Механизм развития (патогенез) поражения почек обезболивающими лекарствами

Анальгетическая нефропатия — вариант хронической болезни почек, вызванной чрезмерным употреблением обезболивающих препаратов и морфологически характеризующейся хроническим тубулоинтерстициальным нефритом и папиллярным некрозом. Такое поражение почек впервые было описано после приема фенацетинсодержащих препаратов — комплексных анальгетиков, имеющих в своем составе ацетилсалициловую кислоту, кофеин, ацетаминофен (производное фенацетина) и кодеин.

Распространенность анальгетической нефропатии отражает потребление обезболивающих препаратов в различных популяциях во всем мире. В некоторых областях Австралии анальгетическая нефропатия занимала ведущее место среди причин хронической почечной недостаточности до тех пор, пока мероприятия, направленные на улучшение состояния здоровья населения, не уменьшили ее значимость.

Распространение анальгетической нефропатии в США относительно невелико и варьирует в зависимости от географического региона: наибольшая частота отмечается в южных штатах. В Австралии, Европе и США доля анальгетической нефропатии среди пациентов на диализе ранее составляла 9, 3 и 1% соответственно. Использование современных методов лечения терминальной стадии хронической болезни почек при сахарном диабете позволило снизить этот процент. Пациенты с анальгетической нефропатией, как правило, ранее принимали большие дозы комбинированных препаратов, состоящих по крайней мере из двух жаропонижающих анальгетиков.

Большинство пациентов с анальгетической нефропатией принимали фенацетинсодержащие препараты (при использовании ацетилсалициловой кислоты, фенацетина или ацетаминофена в виде монотерапии анальгетическая нефропатия наблюдается нечасто). В большинстве стран частота анальгетической нефропатии снизилась после введения контроля за продажами или запрета фенацетина и фенацетинсодержащих препаратов, но проблема не была решена полностью, поскольку остались доступными другие анальгетики.

а) Патогенез. В эксперименте папиллярный некроз легко индуцировать комбинацией ацетилсалициловой кислоты и фенацетина, обычно с ограничением потребления воды. В настоящее время известно, что в последовательности процессов, ведущих к повреждению почек, первым звеном является папиллярный некроз, затем из-за затрудненного оттока мочи развивается тубулоинтерстициальный нефрит. Ацетаминофен приводит к истощению глутатиона в клетках, в результате происходит их повреждение продуктами окисления.

Ацетилсалициловая кислота потенцирует повреждения, подавляя сосудорасширяющий эффект простагландинов, что приводит к ишемии пирамид. Таким образом, повреждение сосочков почек может быть обусловлено сочетанием прямого токсического действия метаболитов фенацетина и ишемии как на тубулярные клетки, так и на сосуды.

Анальгетическая нефропатия
Анальгетическая нефропатия:
(А) Некроз сосочка: бесформенные коричневые массы, заполняющие лоханку.
(Б) Микрофотография выраженного фиброза мозгового вещества.

б) Морфология. При макроскопическом исследовании почки выглядят нормальными или немного уменьшенными в размерах, в коре отмечаются участки атрофии над некрозом сосочка. В сосочках наблюдаются различные стадии некроза и кальцификация, при этом могут отторгаться и выводиться с мочой целые фрагменты некротизированных сосочков. Эти изменения отличаются от поражения при сахарном диабете, когда наблюдается одинаковая стадия некроза. При микроскопическом исследовании на ранних стадиях заболевания некроз очаговый, на более поздних — тотальный, часто остаются лишь контуры канальцев.

В коре отмечаются атрофия и утрата канальцев, интерстициальный фиброз и воспаление. Эти изменения обусловлены преимущественно обструктивной атрофией, вызванной повреждением канальцев. Бертиниевы колонны обычно в атрофический процесс не вовлечены.

в) Клинические признаки. Анальгетическую нефропатию в большинстве случаев наблюдают у женщин. Заболевание особенно распространено среди пациентов с частой головной и мышечной болью и психоневротическими нарушениями. Раннее клиническое проявление — нарушение способности почек концентрировать мочу, что характерно для папиллярных повреждений. Приобретенный ацидоз в дистальных канальцах способствует развитию камней.

Анальгетическая нефропатия обычно сопровождается головной болью, гипертензией, нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, анемией. Осложнение в виде инфекции мочевыводящих путей возникает в 50% случаев. Иногда в результате отторжения фрагментов некротизированных сосочков и обструкции мочеточников может развиться почечная колика или макрогематурия. Для диагностики папиллярного некроза и кальциноза можно использовать магнитно-резонансную и компьютерную томографии.

Прогрессирующее нарушение функции почек может привести к хронической почечной недостаточности, но при отмене препарата функция почек может стабилизироваться или значительно улучшиться.

К сожалению, у небольшого количества пациентов с анальгетической нефропатией развивается переходноклеточная папиллярная карцинома лоханки. До сих пор не установлено, обладают ли метаболиты фенацетина и другие анальгетики канцерогенными свойствами.

Папиллярный некроз не является патогномоничным признаком анальгетической нефропатии. Такой некроз также наблюдается на фоне сахарного диабета, обструкции мочевыводящих путей, серповидноклеточной анемии, иногда при туберкулезе почек. В таблице ниже перечислены некоторые характеристики папиллярного некроза разной этиологии.

Причины папиллярного некроза

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

Оглавление темы "Патология почек":
  1. Механизм развития (патогенез) поражений почек при амилоидозе
  2. Механизм развития (патогенез) фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной гломерулопатии
  3. Механизм развития (патогенез) поражения почек при системных болезнях
  4. Механизм развития (патогенез) острого повреждения почек
  5. Механизм развития (патогенез) тубулоинтерстициального нефрита
  6. Механизм развития (патогенез) пиелонефрита
  7. Механизм развития (патогенез) острого пиелонефрита
  8. Механизм развития (патогенез) хронического пиелонефрита
  9. Механизм развития (патогенез) острого лекарственного тубулоинтерстициального нефрита
  10. Механизм развития (патогенез) поражения почек обезболивающими лекарствами

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: