Схема развития перикардита и других болезней перикарда

Схема развития перикардита и других болезней перикарда

Перикард окружает сердце в виде двухслойного податливого мешка, содержащего 15-50 мл серозной жидкости, которая играет роль смазки между этими двумя слоями перикарда. Давление внутри перикарда (Р_per) изменяется в процессе акта дыхания и варьируете диапазоне от +3,5 до -3,5 мм рт. ст.

Острый перикардит может иметь как инфекционную (например, ЕСНО-вирус, микобактерии туберкулеза), так и неинфекционную природу (например, при уремии, трансмуральном инфаркте, опухолях, лучевой терапии). Обычно в течении перикардита можно выделить следующие стадии:
1) расширение сосудов с накоплением жидкости (серозный перикардит);
2) увеличение проницаемости сосудов, в результате чего в перикардиальной жидкости повышается содержаниебелка, включая фибриноген или фибрин (серозно-фибринозный перикардит);
3) миграция лейкоцитов (гнойный перикардит). Также возможной причиной может быть кровотечение (геморрагический перикардит).

К симптомам острого перикардита относятся боль в груди (усиливающаяся на вдохе и при кашле), лихорадка, шум трения перикарда, выслушиваемый при аускультации, изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, обусловленный сопутствующим воспалительным ответом со стороны субэндокардиального слоя миокарда, снижение сегмента PR вследствие нарушения деполяризации предсердий).

Любой вариант острого перикардита может сопровождаться появлением выпота в полости перикарда (скопление более 50 мл жидкости, определяемое при эхокардиографии). В острых случаях (например, при кровотечении) при скоплении более 200 мл жидкости Р_per быстро возрастает вследствие неэластичности перикарда (последствия).

Если же выпот накапливается постепенно, что характерно для хронического перикардита, перикард постепенно растягивается и может вместить до 1-2 л жидкости без значимого увеличения Р_per.

Серьезными осложнениями острого перикардита и перикардиального выпота бывают тампонада перикарда (сердца) и констриктивный, или сдавливающий, перикардит. В обоих случаях нарушается заполнение желудочков. К причинам тампонады перикарда относятся опухолевая инфильтрация и вирусный или уремический перикардит, а также постинфарктный разрыв стенки желудочка или его травматическое повреждение. Тампонада сопровождается увеличением давления в желудочках сердца в систолу до уровня Р_per.

На кривой ЦВД волна у, в норме направленная вниз и отражающая падение давления после открытия трехстворчатого клапана, уплощается и перестает регистрироваться.

Вирусный и туберкулезный перикардит могут сопровождаться рубцеванием листков перикарда и отложением в них солей кальция, что ведет к развитию сдавливающего (констриктивного) перикардита. В результате кривая растяжимости желудочков характеризуется намного более крутым подъемом, а после кратковременного снижения диастолическое давление в желудочках вновь быстро возрастает до плато.

При констриктивном перикардите глубина волныу на кривой ЦВД выражена более значительно, поскольку в отличие оттампо нады перикарда в первом случае в раннюю диастолу более выражен градиент давления между предсердиями и желудочками.

При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что при тампонаде перикарда (но не при сдавливающем перикардите) систолическое АД на вдохе снижается более чем на 10 мм рт. ст. (в норме на 5 мм рт. ст.), т. к. увеличенный венозный возврат, возрастающий на вдохе, сопровождается выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, в результате чего УО опускается ниже нормальных значений, приводя к возникновению парадоксального пульса. С другой стороны, характерным признаком сдавливающего перикардита служит симптом Куссмауля, т. е. увеличение (а не снижение, как это должно быть в норме) ЦВД на вдохе.

Как в случае сдавливающего перикардита, так и при тампонаде перикарда в диастолу снижается заполнение желудочков, приводя помимо прочего к увеличению венозного давления. Рост давления в легочных венах обусловливает появление одышки и хрипов в легких (отек легких). Увеличение системного венозного давления вызывает гепатомегалию, асцит и периферические отеки.

СВ снижается как при сдавливающем перикардите, так и при тампонаде перикарда. Связано это со снижением заполнения желудочков. Вследствие чрезмерной активно сти симпатической нервной системы возникает та хикардия и централизация кровообращения. Комбинация падения АД, тахикардии и сдав ления коронарных артерий приводит к ишемии миокарда с характерными изменениями на ЭКГ.

Если тампонаду перикарда (особенно острую не устранить путем пункции, диастолическое давление в желудочках в результате порочного круга становится еще выше, резко снижается насосная функция сердца. В случае сдавливающего перикардита лечение заключается в хирургической резекция перикарда (перикардэктомии).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Схема развития шока (гемодинамического)"

Оглавление темы "Патофизиология в схемах":