Причины и патогенез иммунной водянки плода

Причины и патогенез иммунной водянки плода

Водянка плода представляет собой накопление отечной жидкости в организме плода во время внутриутробного развития. До недавнего времени наиболее частой причиной водянки плода считали гемолитическую анемию, вызванную несовместимостью крови беременной и плода по Rh-антигену и группам крови (иммунная водянка плода).

Однако на фоне успешной профилактики этого заболевания во время беременности на первый план выходит так называемая неиммунная водянка плода. При этом степень внутриутробного накопления жидкости может варьировать от прогрессирующего генерализованного отека плода, как правило с летальным исходом, до локализованных отеков (плеврального, перитонеального выпота, кистозной гигромы), в большинстве случаев совместимых с жизнью.

Иммунная водянка плода — это гемолитическя болезнь, вызванная несовместимостью крови будущей матери и плода. Такая несовместимость возникает только в тех случаях, когда плод наследует от отца антигенные детерминанты эритроцитов, чужеродные для организма беременной. Происходит иммунная реакция организма женщины, ведущая к гемолитической болезни плода (in utero). Наиболее часто клинически значимый гемолиз обеспечивают Rh-антитела и антитела АВО групп крови.

Заболеваемость иммунной водянкой плода значительно снизилась, главным образом в результате методов предотвращения иммунизации женщин с повышенным риском. Успешная профилактика этого заболевания обусловлена пониманием механизмов его патогенеза.

В основе иммунной водянки плода лежат иммунизация матери антигенами групп крови, расположенными на эритроцитах плода, и свободный переход антител от матери к плоду через плаценту. Эритроциты плода могут попасть в кровоток матери только в последнем триместре беременности, когда цитотрофобласт перестает выполнять функцию барьера, или во время родов. Таким образом, мать становится сенсибилизированной к чужеродному антигену.

Из большого числа антигенов, включенных в Rh-систему, только D-антиген представляет собой главную причину Rh-несовместимости. Существует несколько факторов, влияющих на иммунный ответ на Rh-положительные эритроциты плода при их попадании в кровоток матери:

- конкурентная АВО-несовместимость защищает мать от Rh-иммунизации, т.к. эритроциты плода мгновенно покрываются изогемагглютининами и удаляются из кровотока матери с помощью анти-А или анти-В IgM, которые не проходят через плаценту;

- ответ антител зависит от количества иммунизирующего антигена, т.е. гемолитическая болезнь развивается только в тех случаях, когда в кровь матери поступило значительное количество крови плода (более 1 мл Rh-положительных эритроцитов);

- первый контакт с Rh-антигеном приводит к образованию IgM-антител, поэтому Rh-несовместимость крайне редко наблюдается во время первой беременности. Поступление эритроцитов во время второй и третьей беременностей приводит к быстрому ответу IgG-антител и риску развития иммунной водянки плода.

Уровень материнской Rh-иммунизации значительно снизился с началом применения резус-иммуноглобулина (RhIg), содержащего анти-D. Назначение RhIg с 28-й недели беременности и в течение 72 час после родов значительно уменьшает риск гемолитической болезни у Rh-положительных новорожденных и во время последующих беременностей. RhIg следует применять и при абортах, которые также приводят к иммунизации.

Антенатальный мониторинг и контроль плода из группы риска значительно упростились в связи с возможностью проведения амниоцентеза и исследования ворсин хориона и эмбриональной крови. Кроме того, клонирование гена RHD обеспечило возможность определять эмбриональный Rh-статус, используя материнскую кровь. В случае выявления заболевания тяжелый внутриутробный гемолиз лечат внутрисосудистыми инфузиями плоду через пуповину или проводят раннее родоразрешение.

Патогенез гемолитической болезни, вызванной несовместимостью крови матери и плода по АВО-антигенам, отличается от такового при несовместимости по Rh-антигенам. АВО-несовместимость возникает в 20-25% беременностей, но лабораторно подтвержденная гемолитическая болезнь отмечается лишь у 1 из 10 таких младенцев, а тяжелые случаи, которые необходимо лечить, — только у 1 из 200 новорожденных. Это обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, большинство анти-А и анти-В антител относятся к группе IgM и не проходят через плаценту. Во-вторых, эритроциты новорожденных плохо экспрессируют А- и В-антигены. В-третьих, существует множество других клеток, кроме эритроцитов, которые несут А- и В-антигены и, следовательно, принимают на себя часть образовавшихся антител. Гемолитическая болезнь при АВО-несовместимости развивается практически только у детей с группами крови А и В, матери которых имеют группу крови 0.

По неизвестным причинам у некоторых женщин с группой крови 0 вырабатываются IgG-антитела к Аи/или В-антигенам, даже если матери ранее не были сенсибилизированы. Следовательно, пострадать может и первый ребенок.

К счастью, лизис эритроцитов минимален даже при трансплацентарном переносе антител. От реакций при АВО-несовместимости нет никакой эффективной защиты. Известны два последствия чрезмерного разрушения эритроцитов у новорожденного. Тяжесть этих изменений значительно варьирует в зависимости от степени гемолиза и зрелости ребенка. Билирубин проходит через плохо развитый гематоэнцефалический барьер и, будучи гидрофобным веществом, связывается с липидами головного мозга, приводя к развитию ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Патогенез и морфология неиммунной водянки плода"

Оглавление темы "Патогенез врожденных болезней":