Патогенез и морфология кандидоза (молочницы)

Грибы — это эукариоты с клеточными стенками, придающими им соответствующую форму. Грибы могут расти как многоклеточные филаменты (плесень) или в виде отдельных клеток либо цепочек клеток (дрожжи). Большинство дрожжей размножаются спорами. Некоторые дрожжи, такие как С. albicans, формируют споры, не способные отделяться. Эти споры удлиняются и образуют цепи, называемые псевдогифами. Плесень представляет собой нитевидные гифы, которые растут, делятся и могут образовывать круглые клетки (конидии), что способствует воздушно-капельному распространению грибов.

Многие важные с медицинской точки зрения грибы являются диморфными, т.е. существуют в виде дрожжей или плесени в зависимости от условий окружающей среды: при температуре человеческого тела — в виде дрожжей, при комнатной температуре — в виде плесени. Диагностику проводят с помощью гистологического исследования, для окончательной идентификации некоторых видов грибов используют культуральный метод.

Грибковые инфекции, также называемые микозами, делят на 4 главных типа:
(1) поверхностные, или кожные, которые распространяются в пределах поверхностных или кератинизированных слоев эпидермиса кожи, волос и ногтей;
(2) подкожные, которые вовлекают кожу, подкожные ткани и лимфатические сосуды и редко распространяются системно;
(3) эндемичные, вызываемые диморфными грибами, которые могут стать причиной серьезного заболевания у здоровых людей;
(4) оппортунистические, которые могут вызвать опасные для жизни системные заболевания у лиц с иммуносупрессией, с имплантированными протезами или сосудистыми катетерами.

Некоторые из грибов, вызывающие оппортунистические микозы, обсуждены далее.

Грибы рода Candida живут обычно на коже, во рту, в ЖКТ и влагалище в качестве непатогенных комменсалов и редко вызывают заболевания у здоровых людей. Однако отдельные виды, чаще всего С. albicans, являются самой частой причиной микозов у человека. Большинство кандидозов возникает после проникновения нормальной флоры через поврежденные кожный или слизистый барьер. Эти инфекции могут ограничиться кожей или слизистыми оболочками либо стать диссеминированными. У здоровых людей Candida spp. вызывают вагинит и опрелости.

Больные диабетом и пациенты с ожоговой болезнью особенно восприимчивы к поверхностным кандидозам. У больных с венозными шунтами или катетерами, а также перенесших перитонеальный диализ Candida spp. могут попасть в кровоток. Тяжелый диссеминированный кандидоз обычно встречается у больных, страдающих нейтропенией в результате лейкемии, после химиотерапии или пересадки костного мозга и может сопровождаться шоком и ДВС.

Патогенез. Один и тот же штамм может играть роль и комменсала, и патогенного инфекционного агента. Candida spp. могут изменять свой фенотип случайным образом. Фенотипические преобразования происходят за счет скоординированной регуляции фаза-специфических генов, что позволяет грибам приспособиться к изменениям во внутренней среде организма, связанным с антибиотикотерапией, иммунным ответом или изменением физиологии организма. Эти изменения могут затрагивать морфологию колонии, форму клетки, антигенность и вирулентность.

Кандидозный эзофагит

Грибы рода Candida продуцируют большое количество адгезинов, обладающих различными функциями и обеспечивающих адгезию гриба к клеткам организма-хозяина, некоторые из которых также задействованы в морфогенезе или сигнальных путях Candida spp.. Эти адгезины включают:
(1) подобный интегрину белок, связывающий глициновую, аспарагиновую, аргининовую кислотные группы, расположенные на поверхности молекул фибриногена, фибронектина и ламинина;
(2) белок, напоминающий трансглутаминазные субстраты и связывающийся с эпителиальными клетками;
(3) некоторые агглютинины, взаимодействующие с эндотелиальными клетками или фибронектином.

Адгезия — определяющий фактор вирулентности, т.к. штаммы со сниженной адгезией к клеткам in vitro были авирулентными в экспериментальных моделях и in vivo. Различия в экспрессии адгезинов дрожжами и нитевидными формами приводят к различиям в их взаимодействии с рецепторами на клетках организма-хозяина.

Candida spp. продуцируют множество ферментов, определяющих их инвазивность, которые включают по крайней мере 9 вариантов аспарагиновых протеиназ, осуществляющих инвазию в ткани за счет деградации белков ВКМ, а также каталаз, которые позволяют грибу избегать окислительного стресса и киллинга фагоцитарными клетками. Candida spp. также секретируют аденозин, блокирующий выработку нейтрофилами АФК и их дегрануляцию.

Способность С. albicans формировать биопленки также повышает инфекционные свойства гриба. Кандидозные биопленки — это микробные сообщества, состоящие из смеси дрожжей, нитевидных форм и образуемого грибом ВКМ. С. albicans может сформировать биопленки на имплантированных медицинских устройствах. Кандидозные биопленки снижают восприимчивость микроорганизма к противогрибковым препаратам и к иммунным реакциям.

Иммунный ответ при кандидозе сложен. Для защиты от этой инфекции особенно важны врожденный иммунитет и реакции Т-лимфоцитов. Защитой первой линии выступают фагоцитоз грибов, окислительный стресс и киллинг грибов нейтрофилами и макрофагами. Важная роль нейтрофилов и макрофагов подтверждается увеличением риска кандидозов среди лиц с нейтропенией, а также с дефектами NADP-оксидазы или миелопероксидазы. Нитевидные формы Candida spp. (не дрожжевые) могут выходить из фаготом и размножаться в цитоплазме. Дрожжевые формы Candida spp. в большей степени, чем нитевидные, активируют дендритные клетки, что увеличивает выброс IL-12.

В результате дрожжевые формы Candida spp. вызывают защитный иммунный ответ Тh1-клеток, в то время как нитевидные формы имеют тенденцию стимулировать ответ Тh2-клеток, не имеющий защитной функции. Как и другие грибы, Candida spp. также активируют реакцию Тh17-клеток, которые ответственны за пополнение пула нейтрофилов и моноцитов. Т-клеточные защитные реакции особенно важны при кандидозах кожи и слизистых оболочек, что подтверждается наличием рецидивов кожно-слизистого кандидоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким титром Т-лимфоцитов.

Морфология кандидоза
Морфология инфекций, вызванных грибами рода Candida.
(а) Тяжелый кандидоз дистальных отделов пищевода.
(б) Серебрение при кандидозе пищевода показывает плотность слоя грибов.
(в) Характерные псевдогифы и бластоконидии (дрожжеподобная форма грибов рода Candida).

Морфология. В гистологических препаратах С. albicans может выявляться в виде бластоконидий (дрожжеподобных форм), псевдогиф и, реже, истинных гиф, отличающихся наличием септ. Псевдогифы, важный диагностический признак, представляют собой почкующиеся клетки дрожжей, соединяющиеся «конец в конец» в местах сужений. В одной и той же ткани могут присутствовать одновременно все формы Candida spp. Микроорганизмы в гистологических срезах можно наблюдать при обычном окрашивании гематоксилином и эозином, но существует множество специальных окрашиваний на грибы (метенамин-серебряным нитратом по Гомори, PAS-реакция), которые обычно используют для их лучшей визуализации.

Наиболее часто кандидоз принимает форму поверхностной инфекции на слизистых оболочках полости рта (молочница, афтозный стоматит). Растущие грибы образуют псевдомембраны серо-белого цвета, состоящие из смеси микроорганизмов и зубного налета. В более глубоких слоях возникают гиперемия слизистой оболочки и воспалительная реакция. Эту форму кандидоза часто обнаруживают у новорожденных, детей, получающих оральные стероиды при лечении бронхиальной астмы, истощенных людей и после курса лечения антибиотиками широкого спектра действия, подавляющих нормальную бактериальную флору.

В другую группу риска входят ВИЧ-инфицированные пациенты. Лица с кандидозом полости рта без очевидной причины следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Кандидозный эзофагит обычно выявляют у больных СПИДом и у лиц с новообразованиями кроветворной и лимфоидной тканей. У этих пациентов появляются дисфагия (болезненное глотание) и загрудинная боль; при эндоскопии выявляются белые бляшки и псевдомембраны на слизистой оболочке пищевода, напоминающие кандидоз полости рта.

Кандидозный вагинит — обычная форма влагалищной инфекции у женщин, особенно у больных диабетом, беременных или принимающих оральные контрацептивы. Инфекция сопровождается интенсивным зудом и обильными творожистыми выделениями.

Кожный кандидоз может принимать различные формы, включая инфекцию ногтей (онихомикоз), ногтевого ложа (паронихия), волосяных фолликулов (фолликулит), влажной и опрелой кожи, например в подмышечных впадинах или межпальцевых промежутках (интертриго) и на коже полового члена (баланит). Опрелость — кожный кандидоз, развивающийся у младенцев в области промежности при контакте кожи с влажными подгузниками.

Инвазивный кандидоз вызван диссеминацией микроорганизмов с кровью в различные ткани и органы. Общие проявления:
(1) абсцессы в почках;
(2) миокардиальные абсцессы и эндокардит;
(3) микроабсцессы головного мозга и менингит;
(4) эндофтальмит (воспаление тканей глаза, фактически может быть вовлечена любая ткань);
(5) абсцессы печени.

В любом из органов в зависимости от иммунного статуса зараженного человека гриб может вызвать небольшую воспалительную реакцию либо обычное гнойное воспаление или иногда привести к образованию гранулем. Больные острой лейкемией, страдающие тяжелой нейтропенией в результате химиотерапии, особенно подвержены развитию системного заболевания. Кандидозный эндокардит — наиболее часто встречающийся грибковый эндокардит, обычно развивается после имплантации клапанов сердца или у инъекционных наркоманов.

Морфология риккетсиозов
а - узелки в головном мозге при сыпном тифе.
б - тромбированный сосуд и васкулит при пятнистой лихорадке Скалистых гор.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Патогенез и морфология криптококкоза"

Оглавление темы "Патофизиология инфекций":
  1. Патогенез и морфология риккетсиозов
  2. Патогенез и морфология кандидоза (молочницы)
  3. Патогенез и морфология криптококкоза
  4. Патогенез и морфология аспергиллеза
  5. Патогенез и морфология зигомикоза (мукоромикоза, фикомикоза)
  6. Простейшие вызывающие заболевания у человека
  7. Патогенез и морфология малярии
  8. Патогенез и морфология бабезиоза
  9. Патогенез и морфология лейшманиоза
  10. Патогенез и морфология африканского трипаносомоза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: