Паранеопластический синдром и его характеристика

Паранеопластический синдром и его характеристика

Иногда у пациентов со злокачественными опухолями наблюдаются симптомокомплексы, развитие которых невозможно объяснить локальным или отдаленным распространением опухоли, а также выработкой гормонов, обусловленной гистогенезом опухоли. Эти симптомокомплексы называют паранеопластическими синдромами. Их регистрируют у 10% пациентов со злокачественными опухолями. Паранеопластические синдромы важно диагностировать по следующим причинам:
- могут быть ранней манифестацией бессимптомной опухоли;
- обусловливают существенные клинические проблемы, а также могут стать причиной смерти пациентов со злокачественными опухолями;
- нередко имитируют метастатическую стадию злокачественных опухолей, что приводит к назначению ошибочного лечения.

Классификация паранеопластических синдромов и их предполагаемое происхождение представлены в таблице ниже. Некоторые комментарии о наиболее частых и интересных синдромах приводятся далее.

а) Эндокринопатии являются частым вариантом паранеопластических синдромов. Поскольку опухолевые клетки не имеют эндокринного происхождения, их функциональную активность называют эктопической продукцией гормонов. Среди наиболее частых эндокринопатий — синдром Кушинга. Примерно 50% пациентов с эндокринопатиями имеют карциному легкого, в основном мелкоклеточный вариант.

Синдром Кушинга в качестве паранеопластического синдрома обычно вызван избыточной продукцией опухолевыми клетками АКТГ или подобных ему полипептидов. Предшественником АКТГ является проопиомеланокортин. У больных раком легкого с синдромом Кушинга обнаруживается повышение в крови проопиомеланокортина и АКТГ. При гиперпродукции АКТГ гипофизом его предшественник в сыворотке крови не обнаруживается.

б) Гиперкальциемия — наиболее частый паранеопластический синдром. Причиной выраженной гиперкальциемии гораздо чаще является злокачественная опухоль, чем гиперпаратиреоидизм. Патогенез гиперкальциемии на фоне злокачественных опухолей связан с двумя факторами:
(1) остеолизом, индуцированным злокачественным новообразованием, как в случае локализации первичной опухоли в костном мозге, например при множественной миеломе, так и при метастатическом поражении костей опухолями различной локализации (гиперкальциемию при метастазах в кости не относят к паранеопластическим синдромам),
(2) продукцией кальциемических гуморальных веществ внекостными опухолями.

В патогенезе гиперкальциемии у онкологических больных участвуют несколько гуморальных факторов. Наиболее важный — PTHRP, похожий на РТН. PTHRP идентичен РТН только в N-терминале и обладает некоторыми свойствами, похожими на свойства РТН. Оба гормона используют G-белок-связанный рецептор, PTH/PTHRP-рецептор (часто именуемый РТН-рецептором или PTHRP-рецептором).

В отличие от РТН, PTHRP может секретироваться многими нормальными клетками человека, включая кератиноциты, мышечные клетки, клетки костей и яичников. Он регулирует транспорт кальция в лактирующей молочной железе и через плаценту, а также, возможно, развитие и ремоделирование легкого. Наиболее частыми опухолями, продуцирующими PTHRP и вызывающими гиперкальциемию, являются карциномы молочной железы, легкого, почек и яичников.

При раке молочной железы продукция PTHRP приводит к остеолизу, метастазам в кости и гиперкальциемии. Бронхогенная плоскоклеточная карцинома — самый частый гистологический тип неоплазий легкого, сопровождающийся гиперкальциемией. Помимо PTHRP в развитии гиперкальциемии участвуют и другие факторы — IL-1, TGF-a, TNF и витамин D.

в) Нейромышечная патология представлена периферической нейропатией, кортикальной мозжечковой дегенерацией, полимиопатией, напоминающей полимиозит, и миастеническим синдромом, похожим на миастению гравис. Причина этого синдрома недостаточно ясна. У некоторых больных выявляют перекрестно реагирующие противоопухолевые антитела (белок сетчатки глаза), взаимодействующие с антигенами нервных клеток.

Установлено, что некоторые нейрональные антигены продуцируются опухолевыми клетками различных органов. По неизвестным причинам иммунная система распознает эти антигены как чужие и осуществляет иммунный ответ.

г) Акантокератодермия характеризуется появлением на коже серо-черных бородавчатых гиперкератотических бляшек. Это заболевание встречается редко и является генетически детерминированным заболеванием детей и взрослых. В 50% случаев ассоциируется с некоторыми видами злокачественных опухолей, особенно у взрослых после 40 лет. Иногда поражения кожи возникают до обнаружения злокачественных опухолей.

д) Гипертрофическую остеоартропатию диагностируют у 1-10% пациентов с бронхогенными карциномами, изредка она наблюдается и при других видах злокачественных опухолей. Эта патология характеризуется следующими признаками:
(1) периостальным формированием новой костной ткани, преимущественно в дистальных отделах трубчатых костей, костях стопы и кисти, проксимальных фалангах пальцев рук;
(2) артритами соседствующих суставов;
(3) булавовидной деформацией пальцев рук (симптом «барабанных палочек»).

У неонкологических больных гипертрофическая остеоартропатия встречается редко, за исключением булавовидной деформации пальцев рук, которая может быть при заболеваниях печени, диффузных болезнях легких, врожденных пороках сердца с цианозом, язвенном колите и других заболеваниях. Причины гипертрофической остеоартропатии неизвестны.

е) Сосудистая и гематологическая патология также наблюдается у пациентов со злокачественными опухолями. Мигрирующие тромбофлебиты (синдром Труссо) наиболее характерны для карцином внутренних органов — чаще всего поджелудочной железы и легкого. ДВС может осложнять разнообразные клинические ситуации. Острое ДВС наиболее часто осложняет промиелоцитарную лейкемию и аденокарциному предстательной железы.

Мягкие, мелкие, неинфицированные вегетации на клапанах сердца (чаще левой половины сердца) — небактериальный тромбэндокардит — развиваются в основном у страдающих муцинсекретирующими аденокарциномами. Вегетации — потенциальный источник эмболии.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Классификация и стадирование опухолей TNM"

Оглавление темы "Патофизиология":