Механизм развития (патогенез) острого холецистита

Воспаление желчного пузыря может быть острым, хроническим либо острым на фоне хронического. Холецистит почти всегда сочетается с желчнокаменной болезнью. В США холецистит является одним из самых частых показаний к неотложному хирургическому вмешательству. Эпидемиология холецистита сходна с эпидемиологией желчнокаменной болезни.

Острый калькулезный холецистит (до 90% всех наблюдений острого холецистита) представляет собой острое воспаление желчного пузыря в результате обструкции шейки пузыря или пузырного протока желчными камнями. Острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни и основным показанием к проведению экстренной холецистэктомии.

Холецистит без желчных камней, называемый некалькулезным холециститом, может развиваться у тяжелобольных пациентов (до 10% всех наблюдений острого холецистита).

а) Патогенез. Острый калькулезный холецистит возникает в результате химического повреждения желчными кислотами и воспаления слизистой оболочки обтурированного желчного пузыря. Фосфолипазы слизистой оболочки гидролизуют лецитины с образованием токсичных лизолецитинов. Разрушение защитного слоя гликопротеинов слизистой оболочки приводит к тому, что ее эпителий подвергается прямому детергентному воздействию солей желчных кислот.

Простагландины, образующиеся в результате растяжения стенки желчного пузыря, способствуют воспалению слизистой оболочки и самой стенки желчного пузыря. Нарушается моторика желчного пузыря и повышается давление желчи, что снижает кровоток в слизистой оболочке. Эти изменения происходят в отсутствие бактериальной инфекции. Микрофлора может присоединиться к этому процессу на поздних стадиях. Острый калькулезный холецистит часто наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, страдающих симптоматической желчнокаменной болезнью.

Острый некалькулезный холецистит является результатом ишемии. Артерия желчного пузыря является концевой артерией, не имеющей коллатералей. Предрасполагающие факторы — воспаление и отек стенки желчного пузыря, способствующие нарушению кровотока в ней, застой желчи в желчном пузыре и скопление микрокристаллов холестерина (желчные сладжи), повышение вязкости желчи и образование слизи, которые вызывают обструкцию пузырного протока при отсутствии явного камнеобразования.

Острый некалькулезный холецистит наблюдается у пациентов, госпитализированных по поводу других заболеваний. Факторами риска острого некалькулезного холецистита являются:
(1) сепсис с гипотензией и полиорганной недостаточностью;
(2) иммуносупрессия;
(3) обширные травмы и ожоги;
(4) сахарный диабет;
(5) инфекции.

Компьютерная томография бескаменного острого холецистита
Острый бескаменный холецистит. Компьютерная томография.
Горизонтальный срез на уровне головки поджелудочной железы: желчный пузырь (G) расширен, с утолщенными стенками, характерное многослойное строение стенки определяется лишь в одном ее участке (стрелка).
Горизонтальный срез (а) на уровне верхнего полюса печени: видно утолщение стенки дна желчного пузыря (жирная стрелка).
Неоднородность жировой клетчатки (контурная стрелка), прилегающей к желчному пузырю, свидетельствует об остром воспалении.
Киста в печени обозначена черной стрелкой.

б) Морфология. При остром холецистите желчный пузырь, как правило, увеличен в размерах и напряжен, цвет ярко-красный или пятнистый (от фиолетового до зеленовато-черного оттенков), обусловленный субсерозными кровоизлияниями. Серозная оболочка часто покрыта фибрином, а в тяжелых случаях — гнойным экссудатом. Специфические морфологические различия между острым некалькулезным и острым калькулезным холециститом отсутствуют, за исключением характерного для некалькулезного холецистита отсутствия желчных камней при макроскопическом исследовании.

При калькулезном холецистите обструкция желчным камнем обычно происходит в области шейки желчного пузыря или в пузырном протоке. В просвете желчного пузыря, заполненного мутной желчью, часто содержащей большое количество фибрина, гноя или крови, может находиться один или несколько камней. Состояние, когда заполняющий пузырь экссудат представлен только гноем, называют эмпиемой желчного пузыря.

В легких случаях стенка желчного пузыря утолщена, отечна и гиперемирована. В более тяжелых случаях, когда желчный пузырь приобретает зеленоваточерный оттенок, а в его стенке есть зоны некроза и перфорации различного размера, используют термин «гангренозный холецистит». Присоединение пиогенных микроорганизмов, особенно клостридий или кишечной палочки, может вызвать острый эмфизематозный холецистит. Морфология острого воспаления желчного пузыря неспецифична.

в) Клинические признаки. Приступ острого холецистита начинается с постепенно усиливающейся боли в правом подреберье или в эпигастрии и часто сопровождается умеренной лихорадкой, потерей аппетита, тахикардией, повышенным потоотделением, тошнотой и рвотой. У большинства пациентов желтуха отсутствует; гипербилирубинемия позволяет предположить обструкцию общего желчного протока. Может отмечаться умеренный или выраженный лейкоцитоз, сопровождающийся умеренным повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Острый калькулезный холецистит может развиться внезапно без предшествующих симптомов (тогда необходимо неотложное хирургическое вмешательство), а может проявляться незначительными симптомами, исчезающими самостоятельно (у лиц с острым калькулезным холециститом обычно в анамнезе есть указания на аналогичные болевые приступы в прошлом). При отсутствии лечения приступы, как правило, длятся 7-10 дней, но иногда — около суток. У 25% пациентов заболевание прогрессирует с появлением более тяжелых симптомов, что является показанием к срочной операции. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно часто.

Клинические симптомы острого некалькулезного холецистита менее выражены, скрыты за симптомами основного заболевания. У большинства пациентов отсутствуют симптомы со стороны желчного пузыря, поэтому диагноз обычно предположительный. Любая задержка с диагностикой повышает риск развития гангрены желчного пузыя или его перфорации (чаще наблюдаются при некалькулезном холецистите). Ранняя диагностика особенно важна у тяжелобольных, т.к. нераспознанное заболевание практически всегда приводит к летальному исходу.

В редких случаях причиной острого некалькулезного холецистита может стать первичная бактериальная инфекция, в т.ч. инфицирование S. typhi и стафилококками. Вялотекущая форма острого некалькулезного холецистита может наблюдаться у амбулаторных пациентов с системным васкулитом, у пожилых людей с выраженным атеросклерозом, больных СПИДом и пациентов с инфекциями желчных протоков.

Гистология холецистита
а - Микроскопическая картина острого холецистита с изъязвлениями и кровоизлияниями слизистой оболочки с фибринозно-гнойными наложениями, выстилающими поверхность просвета желчного пузыря.
б - Острый холецистит. Край трансмуральной язвы, заполненной воспаленной грануляционной тканью при большом увеличении (а), кровоизлияниями в просвет и гнойное воспаление всех слоев стенки желчного пузыря (б).
в - Хронический холецистит. Гистологическое исследование. В препарате видны ворсинки слизистой оболочки, утолщение стенки желчного пузыря и синусы Рокитанского-Ашоффа, достигающие пристеночной клетчатки.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) хронического холецистита"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний желчных путей":
  1. Строение и функции желчевыводящих путей
  2. Механизм развития (патогенез) желчнокаменной болезни - ЖКБ
  3. Механизм развития (патогенез) острого холецистита
  4. Механизм развития (патогенез) хронического холецистита
  5. Механизм развития (патогенез) холедохолитиаза и холангита

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: