Механизм развития (патогенез) острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит — острое гнойное воспаление почки, вызываемое бактериями и иногда вирусами (например, полиомавирусом), попадающими в почку гематогенно при септицемии или восходящим путем при везикоуретральном рефлюксе.

а) Морфология. Патогномоничными для острого пиелонефрита являются очаговое гнойное (субпуративное) воспаление интерстиция, внутриканальцевые скопления нейтрофилов и тубулярный некроз. Нагноение представляет собой отдельные очаговые абсцессы, поражающие одну или обе почки, и, захватывая обширные области, приобретает клиновидную форму. Распространение таких абсцессов непредсказуемо, но при пиелонефрите, ассоциированном с везикоуретральным рефлюксом, в основном поражаются верхний и нижний полюса почек.

На ранних стадиях инфильтрация нейтрофилами ограничена стромой, затем в патологический процесс вовлекаются канальцы с формированием характерных абсцессов и деструкцией канальцев. По канальцам значительные массы нейтрофилов попадают в собирательные трубочки. Клубочки относительно устойчивы к инфекции, но при обширных очагах некроза также разрушаются. Грибковый пиелонефрит (например, кандидозный) часто поражает клубочки.

Острый пиелонефрит приводит к следующим тяжелым осложнениям:

папиллярному некрозу. Развивается преимущественно у больных сахарным диабетом и при обструкции мочевыводящих путей. Папиллярный некроз обычно двухсторонний, но может быть и односторонним. В процесс могут быть вовлечены одна или все пирамиды пораженной почки. На разрезе почки в верхушках сосочков или дистальных двух третях пирамид видны желтовато-белые очаги некроза сосочков.

При микроскопическом исследовании эти области представлены очагами типичного коагуляционного некроза с сохранением контуров канальцев и скоплением лейкоцитов на границе здоровой и пораженной ткани;

пионефрозу. Наблюдают при тотальной или субтотальной обструкции мочевыводящих путей, особенно верхних отделов. Отток гнойного экссудата нарушается, что приводит к его скоплению в лоханке, чашечках и мочеточнике;

перинефральному абсцессу (распространению гнойного воспаления за пределы капсулы почки в перинефральную клетчатку).

После острой стадии пиелонефрита наступает выздоровление. Инфильтрат из нейтрофилов замещается мононуклеарным инфильтратом, представленным преимущественно макрофагами, плазмоцитами и лимфоцитами (лимфоциты появляются самыми последними). Очаги воспаления в итоге рубцуются, что проявляется очаговыми фиброзными втяжениями коркового вещества почки.

Для таких рубцов при микроскопическом исследовании типичны атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, очаговая мозаичная лимфоцитарная инфильтрация, перемежающаяся с участками сохранной паренхимы. Пиелонефритические рубцы практически всегда сочетаются с воспалением, фиброзом и деформацией подлежащих чашечек и лоханки почки, подтверждая роль восходящей инфекции и везикоуре-трального рефлюкса в патогенезе заболевания.

Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит с выраженным нейтрофильным экссудатом
в просвете канальцев и воспалительной инфильтрацией стромы.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит.
Корковый слой с серовато-белыми очагами воспаления
и формирующимися абсцессами.

б) Клинические признаки. Факторами развития острого пиелонефрита являются:
- обструкция мочевыводящих путей (врожденная или приобретенная);
- инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале (преимущественно катетеризация);
- везикоуретральный рефлюкс,
- беременность. У 4-6% беременных наблюдают бактериурию. При отсутствии лечения в 20-40% случаев наблюдается развернутая клиническая картина инфекции мочевыводящих путей;
- пол и возраст. После первого года жизни (когда врожденные аномалии у лиц мужского пола уже становятся очевидными) и до 40 лет инфекции чаще развиваются у женщин. В более старшем возрасте увеличивается заболеваемость у мужчин, что связано с гиперплазией предстательной железы и инструментальными вмешательствами на мочеиспускательном канале;
- предшествующие поражения почки, обусловливающие внутрипочечное рубцевание и обструкцию;
- сахарный диабет, при котором повышается восприимчивость к инфекции, развивается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и часто проводят инструментальные вмешательства;
- иммуносупрессия и иммунодефицит.

Острый пиелонефрит обычно манифестирует внезапно острой болью в области реберно-позвоночного угла и общими признаками инфекции — лихорадкой и недомоганием. Характерны признаки раздражения мочевого пузыря и уретры в виде дизурии и учащенного мочеиспускания. Моча содержит большое количество лейкоцитов (пиурия), являющихся дериватом воспалительного инфильтрата, но пиурия не позволяет отличить инфекцию верхних мочевыводящих путей от инфекции нижних мочевыводящих путей.

Наличие лейкоцитарных цилиндров, обычно богатых нейтрофилами (гнойные цилиндры), указывает на вовлечение почек, т.к. цилиндры формируются только в канальцах. Для точной диагностики инфекции необходим количественный посев мочи.

Для неосложненного острого пиелонефрита свойственно благоприятное течение. Симптомы обычно исчезают через несколько дней после назначения соответствующей антибактериальной терапии. Однако бактерии в моче могут персистировать, возможны рецидивы инфекции с новыми серотипами Е. coli или с другими микроорганизмами. При наличии неустраненной обструкции мочевыводящих путей, сахарного диабета и иммунодефицита острый пиелонефрит протекает тяжелее, с повторными эпизодами септицемии.

Присоединение папиллярного некроза может привести к острой почечной недостаточности.

Причиной острого пиелонефрита в пересаженной почке чаще всего является полиомавирус. Латентное носительство этого вируса широко распространено в общей популяции, но иммуносупрессия реципиента в 1-5% случаев может привести к активации латентной инфекции, развитию нефропатии и недостаточности трансплантата почки. Такой вариант пиелонефрита в настоящее время называют полиомавирусной нефропатией.

Для нее характерно поражение вирусом ядер клеток эпителия канальцев, приводящее к увеличению размеров ядра и формированию внутриядерных включений (цитопатическое действие вируса). Обнаружить внутриядерные включения можно при световой микроскопии, а кристаллоподобную решетку, состоящую из вирионов, — при электронной микроскопии. Терапия направлена на уменьшение иммуносупрессии.

Папиллярный некроз
Папиллярный некроз.
Желтовато-белые очаги некроза сосочков (стрелки).
Полиомавирусная инфекция
Полиомавирусная нефропатия:
(А) Увеличенные клетки эпителия почечных канальцев
с внутриядерными включениями (стрелки) и воспалением стромы (острия стрелок).
(Б) Внутриядерные вирусные включения (электронная микроскопия)
Инфицирование почек
Два пути инфицирования почек: через кровоток (в результате бактериемии) и через нижние мочевыводящие пути.
Чаще наблюдается восходящая инфекция (сочетание инфекции мочевого пузыря, везикоуретрального рефлюкса и внутрипочечного рефлюкса).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) хронического пиелонефрита"

Оглавление темы "Патология почек":
  1. Механизм развития (патогенез) поражений почек при амилоидозе
  2. Механизм развития (патогенез) фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной гломерулопатии
  3. Механизм развития (патогенез) поражения почек при системных болезнях
  4. Механизм развития (патогенез) острого повреждения почек
  5. Механизм развития (патогенез) тубулоинтерстициального нефрита
  6. Механизм развития (патогенез) пиелонефрита
  7. Механизм развития (патогенез) острого пиелонефрита
  8. Механизм развития (патогенез) хронического пиелонефрита
  9. Механизм развития (патогенез) острого лекарственного тубулоинтерстициального нефрита
  10. Механизм развития (патогенез) поражения почек обезболивающими лекарствами

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: