Сбор анамнеза у ребенка. Объективное обследование больного ребенка

Сбор анамнеза у ребенка. Объективное обследование больного ребенка

Собирать анамнез сложно. Родители должны описать, как чувствует себя младенец, дать информацию о специфических симптомах, таких, например, как кровавый понос или цианоз при кашле. Восприятие симптомов болезни более старшими детьми может отражать еще развивающееся незрелое понимание причинной связи. Целью получения анамнестических данных от родителей или ребенка является точное выявление симптомов. Так, если имеется жалоба на наличие крови в стуле, следует задать дополнительные вопросы о других признаках воспаления кишечника, таких как водянистый стул, наличие слизи или более частая дефекация. Если ребенок плачет во время дефекации и сверху плотного стула видны прожилки крови, но при этом других изменений в характере или частоте стула не наблюдается, то можно предположить трещину прямой кишки.

Вопросы следует сфокусировать на признаках, которые считаются наиболее общими для острых детских заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Полезно спросить об органоспецифических нарушениях, таких как частое дыхание, цианоз, стридор при воспалении легких, боль, глотание и псевдопаралич с септическим артритом. Поскольку большинство острых заболеваний у детей вызвано слабой вирусной инфекцией, специфические вопросы об эпидемиологии заболевания могут дать важную информацию. Имеются ли похожие симптомы у других детей в семье? Были ли у ребенка другие болезни? Важно выяснить наличие любых хронических болезней, которые могли бы предрасполагать к эпизодическим инфекциям или тяжелому острому заболеванию; например, риск периодических эпизодов бактериемии увеличен у детей с серповидноклеточной анемией или СПИДом.

Слабое вирусное заболевание может привести к серьезным вторичным последствиям, таким как дегидратация. Для оценки гидратации следует задать вопросы о мокрых пеленках, слезах или пробуждении, которые позволят судить об осложнениях.

Физикальное обследование проводят в той же последовательности, что и у здоровых детей. Врач должен проверить признаки болезни, которые могут быть у ребенка. Для начала лучше всего посадить ребенка на колени родителя, а более старшего ребенка можно на стол врача. Нередко упускают жизненно важные признаки необходимые для оценки состояния больных детей. Повышение температуры тела, тахикардия, не соответствующая ей, тахипноэ и гипотензия — все эти признаки предполагают тяжелую инфекцию. Помимо общего осмотра, цвета и гидратации, как указано в Шкале наблюдений при остром заболевании, оценивается респираторный статус ребенка.

С этой целью определяют частоту дыхания, отмечая любые признаки дыхательного стридора, свистящее или стонущее дыхание и кашель. При этом видны признаки усиленной работы в процессе дыхания — ретракции, раздувание ноздрей, участие брюшной мускулатуры. Поскольку у детей острую инфекцию чаще всего вызывают вирусы, следует обращать внимание на выделения из носа. Одновременно проверяют наличие сыпи на коже. Часто вирусная инфекция сопровождается экзантематозным высыпанием, и многие такие высыпания диагностируются (например, сетчатая сыпь и вид, как после пощечины, вызванный парвовирусом, или типичная вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, вызванная вирусом Коксаки). При осмотре кожи определяются и более тяжелые инфекции (например, бактериальный целлюлит или петехии, обусловленные бактериемией).

Перфузию кожи можно оценить по тому, насколько она теплая, и по времени наполнения капилляров. Если ребенок сидит спокойно, можно оценить напряжение родничка, он вогнутый, плоский или выбухает. Важно в это время проверить желание ребенка двигаться и свободу движений. Обычно ребенок с менингитом держит шею напряженно и, даже находясь в объятиях родителя, часто начинает плакать при любой попытке повернуть шею. Это называется парадоксальной раздражимостью. Дети с флегмоной, остеомиелитом или септическим артритом резко сопротивляются попытке пошевелить пораженную конечность. При воспалении брюшины ребенок сидит спокойно, но становится беспокойным при движении. Так приятно видеть ребенка, который легко и комфортно прыгает на коленях родителей. В начале физикального обследования, когда ребенок наиболее спокоен, прослушивают сердце и легкие. Поскольку высокая температура тела часто бывает при респираторных заболеваниях, следует оценить равномерность дыхания, наличие побочных шумов, особенно стридора и хрипов.

Хриплые звуки при прохождении воздуха через забитые носовые проходы часто передаются в легкие. Можно прослушать эти звуки, поместив стетоскоп около носа ребенка, и затем учесть их при прослушивании грудной клетки. После этого обследуют сердце. Проверяют глаза на признаки инфекционного процесса. Нередко вирусная инфекция приводит к обезвоживанию или покраснению глазного яблока. Бактериальная поверхностная инфекция приводит к гнойным выделениям, а глубокая — к болезненности, набуханию и покраснению окружающих глаз тканей, а также к снижению остроты зрения и нарушению движений зрачка. Затем оценивают конечности, их подвижность, возможную отечность, температуру кожи и болезненность; подобные нарушения могут указывать на фокальную инфекцию.

Наиболее беспокойный для ребенка этап физикального исследования проводят в последнюю очередь. Лучше всего это делать, когда ребенок сидит на столе у врача. Сначала осматривают шею для выявления опухших, покрасневших или болезненных участков, цервикального лимфаденита. Затем шею сгибают, проверяя ее гибкость, сопротивление при сгибании указывает на менингеальное раздражение. При этом можно обнаружить симптомы Кернига и Брудзинского. У младенцев до 18 мес. менингеальные признаки не всегда означают наличие менингита, однако, если эти признаки присутствуют, то диагностику проводят так же, как и у детей старше 18 мес. Во время обследования живота удаляют пеленку. Проверяют живот на растяжение, прослушивают кишечник, затем пальпируют.

При этом делают все возможное, чтобы успокоить ребенка; если это не удается, то возрастающее беспокойство ребенка при пальпации живота может указывать на болезненность, особенно если это повторяется. Кроме местной боли пальпация может вызывать непроизвольный протест, что указывает на раздражение брюшины, как это бывает при аппендиците. Затем последовательно обследуют паховую область и гениталии. Причиной высокой температуры у детей могут быть паховый лимфаденит или ущемленная грыжа. Затем ребенка кладут ничком и исследуют спину. Выстукивают позвоночник и реберно-позвоночный угол для выявления малейшей болезненности, которая может указывать соответственно на остеомиелит или дисцит, а также на пиелонефрит.

Физикальное обследование завершается обследованием ушей и горла. Это наиболее неприятные для младенцев процедуры, и нередко требуется помощь родителей, чтобы ограничить движения головы. В ротоглотке возможна энантема, которая бывает при многих инфекциях, например при ящуре, вызываемом вирусом Коксаки. Осматривают миндалины для выявления воспаления или налета на них, которые могут быть вирусного или бактериального происхождения.

Иногда рекомендуется повторить какие-то моменты общего осмотра и физикального обследования. Например, когда ребенок непрерывно плачет во время первичной клинической оценки, то это может быть вызвано высокой температурой тела или беспокойством из-за присутствия чужого человека, но может указывать на тяжелое заболевание. Непрерывный плач при физикальном обследовании сильно затрудняет прослушивание грудной клетки. Поэтому перед повторным обследованием следует успокоить ребенка, насколько это возможно: снизить температуру тела с помощью жаропонижающих средств, покормить из бутылочки. Поскольку у большинства детей высокая температура тела не является признаком тяжелого заболевания, повторное исследование может дать нормальные результаты. С другой стороны, если ребенок постоянно раздражен, возможность тяжелой болезни более высока.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка лихорадки у ребенка. Дополнительное обследование тяжело больных детей"

Оглавление темы "Обследование детей. Детские травмы":