Определенные заболевания почек с повреждением клубочков почти всегда сопровождаются нефротическим синдромом. Развитие этого синдрома могут обусловливать многие гломерулопатии, рассмотренные в этой главе. Перед описанием основных заболеваний, ассоциированных с нефротическим синдромом, коротко остановимся на его патофизиологии и причинах.

а) Патофизиология. Признаки нефротического синдрома:
- массивная протеинурия — потеря белка в количестве 3,5 г/сут или более (у детей этот показатель меньше);
- гипоальбуминемия — уровень альбумина в плазме менее 3 г/дл;
- генерализованные отеки;
- гиперлипидемия и липидурия.

Эти проявления нефротического синдрома тесно связаны друг с другом. Пусковым фактором является повреждение стенки капилляров клубочка, что приводит к повышению проницаемости капилляров для белков плазмы. Стенка капилляра клубочка с ее эндотелием, БМК и висцеральными эпителиальными клетками является электромеханическим фильтрационным барьером, через который в норме проходит только плазма.

Нарушение фильтрационной функции, обусловленное как структурными, так и физико-химическими изменениями, сопровождается увеличением выхода белков из плазмы в мочевое пространство, приводя к массивной протеинурии.

Из-за значительной протеинурии в связи с превышением синтетических возможностей печени развивается гипоальбуминемия и меняется отношение альбумин/глобулин в сыворотке крови. Усугубляет гипоальбуминемию увеличение катаболизма фильтрующегося в почках альбумина. Генерализованные отеки, в свою очередь, являются следствием снижения коллоидноосмотического давления крови, приводящего к накоплению жидкости в мягких тканях. При этом происходит задержка натрия и воды в организме, что усиливает отеки. По-видимому, это связано с несколькими факторами:
(1) компенсаторной секрецией альдостерона в ответ на увеличение секреции ренина из-за гиповолемии;
(2) стимуляцией симпатической нервной системы;
(3) снижением секреции предсердного натрийуретического пептида.

Отеки наиболее выражены в периорбитальных областях, на ягодицах и нижних конечностях. При надавливании на отечные участки остается характерное вдавление. Отеки могут быть массивными и сопровождаться плевральным выпотом и асцитом.

При протеинурии происходит потеря преимущественно альбумина, хотя при некоторых заболеваниях также возможна экскреция глобулина. Соотношение низко- и высокомолекулярных белков в моче в разных случаях нефротического синдрома — показатель селективности протеинурии. При высокоселективной протеинурии в моче присутствуют низкомолекулярные белки (альбумин — 70 кДа, трансферрин — 76 кДа), при низкоселективной протеинурии помимо низкомолекулярных белков присутствуют также высокомолекулярные белки (например, глобулины).

Гиперлипидемия при нефротическом синдроме имеет смешанный генез. У большинства пациентов с нефротическим синдромом отмечают повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, липопротеина (а) и аполипопротеина, у некоторых пациентов снижен уровень липопротеина высокой плотности. Эти нарушения могут быть отчасти обусловлены повышенным синтезом липопротеинов в печени, аномальным транспортом циркулирующих липидных комплексов и снижением катаболизма. Гиперлипидемию сопровождает липидурия, т.к. липопротеины также проникают через стенку капилляра клубочка.

В моче липиды присутствуют как в чистом виде, так и в виде овальных жировых телец, формирующихся из-за резорбции жиров эпителием проксимальных канальцев и последующей десквамации этих клеток в просвет канальцев.

Пациенты с нефротическим синдромом подвержены инфекционным заболеваниям, особенно стафилококковым и пневмококковым, что обусловлено потерей Ig с мочой. В связи с вымыванием из организма эндогенных антикоагулянтов (например, антитромбина III) и антиплазминов, при нефротическом синдроме часто наблюдают тромботические и тромбоэмболические осложнения. Тромбоз почечной вены, ранее ошибочно рассматривавшийся как причина нефротического синдрома, является наиболее частым последствием этого гиперкоагуляционного состояния, особенно у пациентов с мембранозной нефропатией (см. далее).

б) Причины. Относительная частота причин нефротического синдрома варьирует в зависимости от возраста пациента и региона его проживания. Например, большинство случаев нефротического синдрома в Северной Америке среди детей моложе 17 лет обусловлено первичным поражением почек; у взрослых, напротив, нефротический синдром часто ассоциируется с системными заболеваниями. В таблице ниже приведены данные нескольких исследований, в которых оценивали причины нефротического синдрома.

Наиболее частыми системными причинами нефротического синдрома являются сахарный диабет, амилоидоз и СКВ. Наиболее важные первичные повреждения клубочков — мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений и ФСГС. В Северной Америке мембранозная нефропатия наиболее распространена среди детей, болезнь минимальных изменений — среди взрослых среднего возраста, ФСГС одинаково часто встречается во всех возрастных группах. Эти три заболевания будут рассмотрены далее отдельно. Другие поражения почек (различные пролиферативные гломерулонефриты, в т.ч. МПГН) часто имеют смешанные нефротические и нефритические симптомы.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии"

1. Признаки и клиника болезней почек
2. Клиника гломерулонефрита (гломерулопатии)
3. Морфология гломерулонефрита (гломерулопатии)
4. Механизм развития (патогенез) гломерулонефрита - гломерулопатии
5. Механизм развития (патогенез) прогрессирования гломерулонефрита
6. Механизм развития (патогенез) острого пролиферативного гломерулонефрита
7. Механизм развития (патогенез) быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН)
8. Механизм развития (патогенез) нефротического синдрома
9. Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии
10. Механизм развития (патогенез) болезни минимальных изменений