Диагностика и лечение анемии при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

При обычной клинической картине недостаточности Г-6-ФДГ симптомы развиваются через 24-48 ч после приема вещества окислительного действия. Препараты, обладающие таким свойством, включают аспирин, сульфаниламиды и противомалярийные средства, например примахин. У некоторых пациентов острый и тяжелый гемолитический синдром, называемый фавизмом, развивается после употребления в пищу конских бобов (Vicia fava), которые являются основным продуктом Средиземноморья. Этот синдром развивается в результате действия окислительных продуктов, производных двух гликозидных соединений вицина и конвицина, которые гидролизируются в дивицин и изоурамил с образованием перекиси водорода и других реактивных кислородных продуктов.

Степень гемолиза варьирует в зависимости от действующего агента, потребленного его количества и степени дефицита фермента у пациента. В тяжелых случаях развивается гемоглобинурия и желтуха, из-за выпадения гемоглобина в осадок его концентрация может стремительно упасть до угрожающего уровня. В разновидности А- (у американцев африканского происхождения) нарушается стабильность свернутого белкового димера с усилением этого дефекта по мере старения эритроцита. Отмечается некоторая спонтанная регенерация красной крови, которая развивается даже при продолжении приема лекарства.

Эта регенерация обусловлена неустойчивостью фермента в разных по возрасту эритроцитах: он в избытке находится в молодых эритроцитах и более стабилен в них. Ассоциированный ретикулоцитоз обеспечивает компенсацию гемолитического процесса. Гемолиз может быть также вызван инфекцией; значительный, но неявно выраженный гемолиз может иметь место также и при других заболеваниях, даже если пациенты и не принимали лекарства. При дефиците Г-6-ФДГ А может произойти спонтанный гемолиз у недоношенных (но не у доношенных) детей.

Среди китайского и греческого населения дефицит Г-6-ФДГ у новорожденных (разновидности В и Canton) является главной причиной гипербили-рубинемии и потенциальной ядерной желтухи. У новорожденных гетерозиготных девочек этнической группы евреев-сефардов обнаруживается повышенная гипербилирубинемия, особенно если присутствует промотор варианта (UGT1A1), наблюдаемый при синдроме Жильбера. При приеме препаратов окислительного действия беременной женщиной они могут попасть к плоду с дефицитом Г-6-ФДГ, у которого при рождении будет гемолитическая анемия и желтуха.

недостаток г-6-фдг

Острая гемолитическая анемия начинается со снижения гемоглобина из-за выпадения его в осадок и снижения гематокрита. Если приступ тяжелый, то происходит насыщение гемоглобинсвязывающих белков (гаптоглобинов), свободный гемоглобин может появиться в плазме и впоследствии в моче. В неокрашенных препаратах или в препаратах с суправитальным окрашиванием обнаруживаются тельца Гейнца (преципитированный гемоглобин), которые не видны в мазке крови, окрашенном по Райту. Поскольку клетки, содержащие данные включения, быстро выводятся из циркуляции, через 3-4 дня после начала заболевания они уже не обнаруживаются. В мазках крови обнаруживаются немногочисленные фрагментированные клетки и полихроматофильные клетки (голубоватые большие эритроциты), свидетельствующие о ретикулоцитозе, который часто является значительным (5-15%).

Диагноз зависит от способа измерения (прямого или непрямого) пониженной активности Г-6-ФДГ в эритроцитах. При измерении прямым методом ферментативная активность у больных составляет 10 % нормы или менее; дефицит фермента гораздо более выражен у американцев европейского происхождения и азиатов, чем у афроамериканцев. Скрининговые тесты основаны на обесцвечивании метиленового синего, снижении количества метгемоглобина или на флюоресценции НАДФ-Н. Сразу после гемолитического эпизода в крови преобладают ретикулоциты и молодые эритроциты. В вариантах А~ эти молодые клетки характеризуются гораздо более высокой активностью фермента, чем старшие клетки. Поэтому тестирование следует отложить на несколько недель, пока не появится диагностически значимый низкий уровень фермента.

Диагноз можно предположить, если активность Г-6-ФДГ находится в пределах нижней границы нормы при наличии высокого уровня ретикулоцитов. Варианты Г-6-ФДГ также могут быть обнаружены с помощью электрофоретического анализа.

Профилактика гемолиза является наиболее важным этапом лечения. Перед назначением лекарств окислительного действия мужчинам, принадлежащим к этническим группам с высокой встречаемостью дефицита Г-6-ФДГ (например, грекам, выходцам из южной Италии, евреям-сефардам, филиппинцам, жителям южного Китая, афроамериканцам, таиландцам), их по возможности следует проверять на данный дефект. При дефиците типа А обычные дозы аспирина и триметоприм/сульфаметоксазола не вызывают клинически значимого гемолиза. Однако аспирин, назначаемый в дозах, используемых при лечении острой ревматической лихорадки (60—100 мг/кг/сут), может вызвать приступ тяжелой анемии. При развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови, несмотря на то что после отмены окислительного препарата, как правило, происходит регенерация крови.

Выраженный дефицит Г-6-ФДГ в разных вариантах, особенно в виде снижения его количества, активности или стабильности, обусловливает хроническую несфероцитарную гемолитическую анемию. Дефекты гена, приводящие к хроническому гемолизу, локализуются главным образом в участке связывания с НАДФ около карбоксильного конца белка. Эти анемии включают такие варианты, как Loma Linda, Tomah, Iowa, Beverly Hills, Nashville, Riverside, Santiago de Cuba, Andalus У лиц с дефицитом Г-6-ФДГ типа В" (Средиземноморский вариант) иногда отмечается хронический гемолиз, который может ухудшиться после приема лекарств окислительного действия. При данных типах хронической анемии спленэктомия малоэффективна.

Дефекты других ферментов могут приводить к нарушению регенерации GSH. Описана легкая хроническая несфероцитарная анемия, ассоциированная с пониженным количеством GSH в эритроцитах, вызванным дефицитом у-глутамилцистеинсинтетазы или глутатионсинтетазы. Дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы главным образом вызывает гемолиз после приема лекарств, а дефицит глутатионпероксидазы у новорожденных вызывает гемолиз с гипербилирубинемией.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Аутоиммунные гемолитические анемии у детей. Причины"

Оглавление темы "Анемии у детей":
  1. Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Эпизодическая или индуцированная гемолитическая анемия
  2. Диагностика и лечение анемии при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)
  3. Аутоиммунные гемолитические анемии у детей. Причины
  4. Клиника и диагностика аутоиммунных гемолитических анемий
  5. Лечение аутоиммунных гемолитических анемий. Прогноз
  6. Холодовые антитела и анемия при ней. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
  7. Внеклеточные причины гемолитических анемий. Фрагментированный гемолиз
  8. Полицитемия у детей. Первичная и вторичная полицитемии
  9. Панцитопении у детей. Конституциональная панцитопения - причины
  10. Диагностика и лечение наследственных панцитопений. Осложнения

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: