Диагностика и лечение наследственных панцитопений. Осложнения

Большая часть врожденных панцитопений, особенно АФ и врожденный дискератоз, сопровождается различными физическими аномалиями. У пациентов с АФ наблюдаются гиперпигментация и наличие пигментных пятен (цвета кофе с молоком), аномалии скелета (особенно отсутствие или гипоплазия больших пальцев), низкорослость и разнообразные аномалии органов и покровов. Врожденный дискератоз тоже очень часто ассоциируется с гиперпигментацией, дистрофией ногтей на руках и ногах, лейкоплакией и рядом глазных аномалий, таких как эпифора, блефарит и катаракты.

У 14-25 % пациентов с цитогенетическими аномалиями АФ отсутствуют главные физикальные признаки, их заболевание классифицируется как подтип анемии Эстрена-Дамешека. У этих пациентов могут отмечаться изолированные нарушения функции костного мозга или злокачественные новообразования при отсутствии других проявлений генетического синдрома. В 30-40 % других врожденных и семейных панцитопений также обнаруживаются различные аномалии кожи, скелета, роста и органов, хотя никакой определенной системы не прослеживается.

В зависимости от характера нарушения панцитопений обычно предшествует тромбоцитопения, лимфопения, лейкопения или анемия. Далее появляются другие изменения, которым предшествуют или за которыми следуют иные гематологические аномалии. Как уже отмечалось, у большинства пациентов с АФ обнаруживаются разрывы хромосом, в то время как у пациентов с врожденным дискератозом они имеются только в 10 % случаев.

У детей с АФ и врожденным дискератозом часто наблюдается макроцитоз, а также легкий пойкилоцитоз и анизоцитоз и их эритроциты содержат более высокие уровни i-антигена и HbF, чем при приобретенной аплазии. Возраст, при котором проявляются гематологические аномалии, варьирует от младенческого до подросткового. Как только периферическая панцитопения становится очевидной, исследование костного мозга подтверждает гипопластическое или апластическое состояние, аналогичное наблюдаемому при приобретенных апластических анемиях.

Дополнительные лабораторные исследования включают рентгенографию скелета, исследование мочеполовой системы и, в зависимости от диагноза, более детальное исследование глаз, ЖКТ, сердца, зубов и половых желез (у мужчин).

Диагноз наследственной панцитопений ставят на основании характерных аномалий скелета и кожи в сочетании с низкорослостью даже при отсутствии гематологических признаков. И наоборот, когда у ребенка обнаруживается очевидное нарушение функции костного мозга, необходимо определить, является ли это генетическим или семейным дефектом, используя цитогенетические методы, в том числе исследование хромосом на разрыв.
Это особенно важно, потому что у 20 % лиц с наследственной панцитопенией могут случайно отсутствовать физические аномалии, характерные для этих синдромов.

панцитопении у детей

Основные осложнения, связанные с наследственными панцитопениями, включают последствия подавления функции костного мозга, повышенный риск лейкоза и других видов рака, и органные осложнения, специфические для основного дефекта (например, печени при синдроме Фанкони, мальабсорбция при синдроме Швахмана—Даймонда).

Поскольку АФ имеет восемь четко определенных подтипов, знание специфического подтипа пациента или специфической мутации позволяет более точно прогнозировать клиническое течение и определить необходимость раннего лечения. Инфекция и кровотечение являются основными факторами, которые могут привести к тяжелым осложнениям. В зависимости от степени и продолжительности гематологических аномалий они вначале могут реагировать на поддерживающее лечение, но после развития панцитопении (в зависимости от синдрома она определяется у 20-90 % пациентов) следует переходить на более интенсивное лечение. По мере того как становятся известны все новые сведения о патологии данных синдромов на молекулярном и клеточном уровнях, появляется возможность задержать развитие некоторых гематологических осложнений.

Лечение пациентов с наследственными анемиями основано на применении стероидов и андрогенов (особенно оксиметолона или нандролона) по отдельности или в сочетании. Несмотря на то что у 50-75 % пациентов отмечается улучшение после применения андрогенов, часто возникают рецидивы и осложнения (особенно опухоли печени и обструктивная болезнь печени).

Улучшения красной крови обычно предшествуют улучшениям белой крови, максимальный эффект от лечения достигается лишь через несколько месяцев. Данное лечение продлевает жизнь пациента примерно на 2 года и потому может считаться лишь паллиативным.

Единственным действенным способом лечения в настоящее время считается трансплантация костного мозга. Однако пациенты с наследственной панцитопенией имеют повышенную предрасположенность к злокачественным новообразованиям, и подготовительные процедуры, которые обычно проводятся перед трансплантацией костного мозга, могут вызвать неблагоприятный эффект на фоне такой восприимчивости. Соответственно, в подготовительных режимах следует назначать более низкие дозы алкилирующих агентов.

Более того, для большей части пациентов с АФ не находится гистосовместимых доноров. Результатом трансплантации от несовместимого донора является тяжелое состояние, вызванное более бурной, чем обычно, реакцией «трансплантат против хозяина». Обнадеживающие результаты получены при подкожном введении ГМ-КСФ детям с АФ и панцитопенией. Значительное увеличение количества нейтрофилов наблюдалось у 6 из 7 пациентов, которые находились на лечении в детской больнице г. Бостон и у которых это состояние поддерживалось более года без признаков лейкоза. Применение Г-КСФ дает более кратковременную реакцию. Большое значение имеет последующее лечение, и, вероятно, дополнительный эффект может дать лечение этих пациентов различными цитокинами (ЭПО, ИЛ-3, ИЛ-6). Определенная надежда для этих детей заключается в понимании молекулярных дефектов, вызывающих подобные синдромы; как только эти дефекты будут идентифицированы, реальным видом лечения станет генная терапия.

При подавлении функции костного мозга прогноз очень осторожный. Несмотря на то что трансплантация костного мозга и восстановление гемопоэтического фактора роста дают некоторую надежду, ни один из этих методов не исключает риска дальнейшего развития рака или осложнений других органов.

После того как заболевание классифицировано, большое значение придается генетическому консультированию по поводу типа наследования и перспектив пренатальной диагностики. Диагноз предполагается или подтверждается при наличии цитогенетических и хромосомных нарушений или, в случае амегакариоцитарной тромбоцитопении, подсчетом тромбоцитов в фетальной крови.

- Вернуться в раздел "патофизиология"

Оглавление темы "Анемии у детей":
  1. Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Эпизодическая или индуцированная гемолитическая анемия
  2. Диагностика и лечение анемии при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)
  3. Аутоиммунные гемолитические анемии у детей. Причины
  4. Клиника и диагностика аутоиммунных гемолитических анемий
  5. Лечение аутоиммунных гемолитических анемий. Прогноз
  6. Холодовые антитела и анемия при ней. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
  7. Внеклеточные причины гемолитических анемий. Фрагментированный гемолиз
  8. Полицитемия у детей. Первичная и вторичная полицитемии
  9. Панцитопении у детей. Конституциональная панцитопения - причины
  10. Диагностика и лечение наследственных панцитопений. Осложнения

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: