Морфология системной красной волчанки (СКВ)

Морфологические изменения при системной красной волчанки (СКВ) крайне вариабельны. Для диагностики СКВ необходимо учитывать всю совокупность клинических, серологических и морфологических критериев. Распространенность проявлений СКВ приведена в таблице ниже. Наиболее характерные повреждения возникают в результате отложения иммунных комплексов в кровеносных сосудах, почках, соединительной ткани и коже.

а) Острый некротизирующий васкулит, вовлекающий капилляры, небольшие артерии и артериолы, может присутствовать в любой ткани. Артериит характеризуется фибриноидными отложениями в сосудистой стенке. На хронических стадиях стенки сосудов утолщаются и окклюзируются, их просвет сужается.

б) Почки. Волчаночный гломерулонефрит (люпус-нефрит) поражает до 50% больных СКВ. Основной механизм поражения — это отложение иммунных комплексов в клубочках, базальной мембране тубулярных либо перитубулярных капилляров или более крупных кровеносных сосудов. Другой механизм поражения — тромбоз капилляров клубочков, артериол или артерий, часто в ассоциации с антифосфолипидными антителами.

Все из описанных далее поражений клубочков являются результатом отложения иммунных комплексов, регулярно присутствующих в мезангии или вдоль всей базальной мембраны, а иногда во всем клубочке. Иммунные комплексы состоят из ДНК и антител к ДНК, но в их формировании могут участвовать и другие антигены, в частности гистоны.

Поражение вызывают как преформированные иммунные комплексы, так и формирующиеся in situ, однако причина широкого спектра гистопатологических изменений (и клинических проявлений) при волчаночном гломерулонефрите остается невыясненной.

Морфологическая классификация волчаночного гломерулонефрита оказалась клинически полезной. Различают пять форм: минимальную мезангиальную (класс I); мезангиальную пролиферативную (класс II); локальную пролиферативную (класс III); диффузную пролиферативную (класс IV); мембранозную (класс V). Ни одна из этих форм не является специфической для волчанки.

Клиника системной красной волчанки

- Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит развивается у 10-25% пациентов и характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и отложением иммунных комплексов без вовлечения гломерулярных капилляров. Увеличение мезангиального матрикса или числа мезангиальных клеток либо отсутствует (класс I), либо выражено слабо или умеренно (класс II).

Всегда присутствуют гранулярные мезангиальные отложения Ig и компонентов системы комплемента. Волчаночный нефрит классов III—V обычно развивается уже на фоне определенных мезангиальных изменений.

- Локальный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит (класс III) диагностируют у 20-35% пациентов, и его отличительный признак — поражение менее 50% всех клубочков. Повреждения могут быть сегментарными (когда поражена лишь часть клубочка) или тотальными (в процесс вовлечен весь клубочек). В поврежденных клубочках обнаруживаются серповидные образования, фибриноидный некроз, пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, инфильтрирующие лейкоциты и эозинофильные отложения или внутрикапиллярные тромбы.

Эти изменения часто коррелируют с гематурией и протеинурией. У некоторых пациентов процесс может перейти в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Активные (или пролиферативные) воспалительные поражения могут либо быть полностью излечимы, либо привести к хроническому общему или сегментарному рубцеванию.

Пролиферативный волчаночный гломерулонефрит
Локальный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит.
В клубочке присутствуют два очага некротического поражения (стрелки).

- Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит (класс IV). Это наиболее тяжелая форма волчаночного гломерулонефрита, возникающая у 3560% пациентов. Патологические изменения клубочков могут быть идентичными тем, которые наблюдаются при локальном пролиферативном волчаночном гломерулонефрите (класс III), включая пролиферацию эндотелиальных, мезангиальных и иногда эпителиальных клеток, с образующимися позднее клеточными полулуниями, заполняющими капсулу Боумена. Часто поражен весь клубочек, однако возможны и сегментарные повреждения.

Острые поражения или хронические рубцовые изменения клубочков при локальном или диффузном волчаночном гломерулонефрите часто неотличимы друг от друга; единственное различие состоит в объеме вовлечения клубочков (< 50% для класса III и > 50% для класса IV). У пациентов с диффузным пролиферативным волча-ночным гломерулонефритом обычно появляются симптомы заболевания, обнаруживаются гематурия и про-теинурия. Нередко возникают также гипертензия и почечная недостаточность — от умеренной до тяжелой.

Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит
Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит.
Обратите внимание на заметную насыщенность клубочка клетками.

- Мембранозный волчаночный гломерулонефрит (класс V) характеризуется диффузным утолщением стенки капилляров, подобно идиопатическому мембранозному волчаночному гломерулонефриту. Это поражение возникает у 10-15% пациентов с волчаночным гломерулонефритом и обычно сопровождается тяжелой протеинурией или нефротическим синдромом; оно может встречаться одновременно с локальным или диффузным пролиферативным волчаночным гломерулонефритом.

С помощью иммунофлуоресцентного метода определяются гранулярные отложения иммунных комплексов. Электронная микроскопия показывает присутствие электронно-плотных отложений, которые представляют собой иммунные комплексы мезангиальной, внутримембранной, субэпителиальной или субэндотелиальной локализации. Количество мезангиальных отложений варьирует во всех классах. При мембранозном волчаночном гломерулонефрите отложения преимущественно субэпителиальные (между базальной мембраной и висцеральными эпителиальными клетками).

Субэндотелиальные отложения (между эндотелием и базальной мембраной) обнаруживаются в случае пролиферативных типов (классы III и IV), однако в редких случаях могут присутствовать при волчаночном гломерулонефрите классов I, II и V. При выраженном процессе субэндотелиальные отложения обусловливают гомогенное утолщение капиллярной стенки, которое при световой микроскопии дает картину «проволочной петли». Этот феномен обнаруживается как при локальном, так и при диффузном пролиферативном волчаночном гломерулонефрите и указывает на активное заболевание.

У пациентов с волчаночным гломерулонефритом часто наблюдаются изменения интерстиция и канальцев. В редких случаях тубулоинтерстициальные поражения могут быть доминирующим признаком. У многих пациентов с волчаночным гломерулонефритом в базальной мембране тубулярных и перитубулярных капилляров присутствуют дискретные иммунные комплексы, подобные таковым в клубочках.

Волчаночный гломерулонефрит
Волчаночный гломерулонефрит.
Клубочек с несколькими поражениями типа «проволочной петли»,
представляющими собой обширные субэндотелиальные отложения иммунных комплексов. PAS-реакция.

б) Кожа. У 50% пациентов наблюдаются характерные эритематозные высыпания на лице в виде бабочки в области скуловых дуг, спинки носа и щек. Подобная сыпь также может появиться на конечностях и туловище. Встречаются уртикария, буллы, макулопапулезные поражения и изъязвления. Солнечный свет инициирует или ускоряет развитие эритемы. При гистологическом исследовании в области поражений обнаруживается сосудистая дегенерация базального слоя эпидермиса. В дерме наблюдаются отек различной степени и периваскулярное воспаление, возможен выраженный васкулит с фибриноидным некрозом.

При иммунофлуоресцентной микроскопии видны отложения Ig и компонентов системы комплемента вдоль дермально-эпидермального соединения, которые могут быть и в неповрежденной коже. Эти находки не являются диагностически значимыми для СКВ, поскольку иногда встречаются при системном склерозе и дерматомиозите.

Кожа при системной красной волчанке
Системная красная волчанка, поражение кожи.
(А) На срезе, окрашенном гематоксилином и эозином, видны влажная дегенерация базального слоя эпидермиса и отек в области дермально-эпидермального соединения.
(Б) Иммунофлуоресцентная микрофотография (окрашивание на IgG), выявившая отложения Ig вдоль дермально-эпидермального соединения.

в) Суставы. Поражение суставов обычно ограничивается неэрозивным синовитом с небольшими деформациями в отличие от ревматоидного артрита.

г) Центральная нервная система. Патологическая основа симптомов со стороны ЦНС не выяснена окончательно, но определенную роль играют антитела к белкам синаптической мембраны. Нервно-психические симптомы СКВ часто приписывают острому васкулиту, однако при гистологическом исследовании выраженный васкулит обнаруживают редко. Вместо этого иногда наблюдается невоспалительная окклюзия мелких сосудов вследствие пролиферации интимы, что может быть связано с повреждением эндотелия антифосфолипидными антителами.

д) Перикардит и поражение других серозных оболочек. Воспаление серозных оболочек может быть острым, подострым и хроническим. Во время острой фазы мезотелиальные поверхности иногда покрываются фибринозным экссудатом. Позднее они утолщаются, мутнеют и покрываются грубой фиброзной тканью, которая может вызвать частичную или полную облитерацию серозной полости.

е) Сердечно-сосудистая система. Вовлечение сердечнососудистой системы при СКВ может проявляться поражениями любого слоя сердца. Симптоматическое или бессимптомное поражение перикарда наблюдается у 50% пациентов. Реже встречаются миокардит или инфильтрация мононуклеарными клетками; при этом развивается тахикардия в состоянии покоя и наблюдаются изменения на электрокардиограмме. Поражения клапанов, в первую очередь митрального и аортального, проявляются диффузным утолщением створок, которое может быть ассоциировано с нарушением функции, например стенозом и/или регургитацией.

Поражение эндокарда клапанов (так называемый эндокардит Либмана-Сакса) раньше, до широкого применения стероидов, наблюдалось часто. Этот небактериальный эндокардит проявляется формированием одиночных или множественных вегетаций (бородавчатых депозитов) на любом клапане сердца, на той или другой его стороне отдельно. При инфекционном эндокардите вегетации значительно крупнее, а при ревматическом заболевании сердца — мельче, а по локализации ограничены линией смыкания створок клапанов.

Все больше пациентов имеют клинические признаки заболевания коронарных сосудов (стенокардии, инфаркта миокарда) вследствие коронарного атеросклероза. Это осложнение чаще наблюдают у молодых пациентов с длительным заболеванием, особенно после терапии кортикостероидами. Патогенез ускоренного коронарного атеросклероза неясен, вероятно, заболевание относится к многофакторным. Традиционные факторы риска, включая гипертензию, ожирение и гиперлипидемию, чаще встречаются у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной популяцией. Кроме того, повредить эндотелий и ускорить развитие атеросклероза способны иммунные комплексы и антифосфолипидные антитела.

Эндокардит Либмана-Сакса
Поражение митрального клапана (эндокардит Либмана-Сакса) при красной волчанке.
Вегетации, расположенные по краям утолщенной створки клапана, показаны стрелками.

ж) Селезенка. Обычные признаки поражения этого органа — спленомегалия, утолщение капсулы и фолликулярная гиперплазия. В центральных кистеобразных артериях возможна концентрическая гиперплазия интимы и клеток гладких мышц с образованием слоистых («луковичных») поражений.

з) Легкие. Плеврит и плевральный выпот — наиболее частые проявления поражения легких (50%). Реже встречаются альвеолярный отек и геморрагии. В некоторых случаях наблюдаются хронический и интерстициальный фиброз и вторичная легочная гипертензия.
Ни один из этих признаков не является патогномоничным для СКВ.

и) Другие органы и ткани. Присутствие KB-клеток, или гематоксилиновых телец, в костном мозге или других органах весьма показательно для СКВ. Лимфатические узлы могут быть увеличены, их фолликулы гиперпла-зированы, и возможен даже некротизирующий лимфаденит.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Клиника системной красной волчанки (СКВ)"

Оглавление темы "Аутоиммунные болезни":
  1. Механизмы клеточно-опосредованной гиперчувствительности (IV типа)
  2. Виды аутоиммунных болезней
  3. Иммунологическая толерантность и ее механизмы
  4. Патогенез (механизм) аутоиммунитета
  5. Эпидемиология и критерии системной красной волчанки (СКВ)
  6. Причины и механизмы развития системной красной волчанки (СКВ)
  7. Морфология системной красной волчанки (СКВ)
  8. Клиника системной красной волчанки (СКВ)
  9. Причины и механизмы лекарственной красной волчанки
  10. Причины и механизмы развития синдрома Шегрена

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: