Механизмы развития (патогенез) миелодиспластического синдрома

Миелодиспластическими синдромами называют группу клональных нарушений стволовых клеток, характеризующихся дефектами, ассоциированными с неэффективным гемопоэзом и высоким риском трансформации в ОМЛ. При МДС костный мозг частично или полностью замещается клональными потомками неопластической стволовой клетки, которые сохраняют способность к дифференцировке, однако дифференцировка неэффективна или происходит беспорядочно. Эти аномальные клетки остаются в костном мозге, и у пациента в периферической крови определяется цитопения.

Миелодиспластические синдромы (МДС) могут быть первичными (идиопатическими) или вторичными, которые развиваются после химио- или радиотерапии (т-МДС). т-МДС обычно возникают через 2-8 лет после токсического воздействия. В ОМЛ могут перейти все виды МДС, однако наиболее часто и быстро такая трансформация происходит с т-МДС. Хотя в костном мозге и периферической крови обычно обнаруживаются характерные морфологические изменения, для диагностики необходимы и другие лабораторные данные. Особенно полезен цитогенетический анализ, т.к. часто наблюдаются определенные хромосомные аберрации.

а) Молекулярный патогенез. Патогенез МДС изучен недостаточно. При МДС костномозговые клетки-предшественники подвергаются апоптозу в увеличенном объеме, что служит отличительным признаком неэффективного гемопоэза. В связи с этим трудно понять, каким образом при МДС клетки-предшественники получают избирательное преимущество над сохранившимися нормальными клетками-предшествен-никами в костном мозге. Предполагают, что опухоль возникает после повреждения или истощения стволовых клеток.

И первичные, и вторичные МДС ассоциируются с такими хромосомными аномалиями, как моносомии по 5-й и 7-й хромосомам, делеции 5q, 7q и 20q и трисомия по 8-й хромосоме.

б) Морфология миелодиспластического синдрома. Ко времени постановки диагноза в костном мозге обычно отмечают гиперклеточность, но иногда костный мозг является нормоклеточным или, реже, гипоклеточным. Характерны нарушения дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и мегакариоцитов, в частности миелодиспластический синдром.

Наиболее типичные нарушения клеток-предшественников эритроцитов: присутствие кольцевидных сидеробластов, эритробластов с нагруженными железом митохондриями, которые имеют вид перинуклеарных гранул в аспиратах или биоптатах, окрашенных берлинской лазурью; мегалобластное созревание, напоминающее таковое при дефиците витамина В12 и фолатов; аномалии ядерного почкования, проявляющиеся в виде деформированных, часто полиплоидных ядер.

Нейтрофилы содержат сниженное количество вторичных гранул, токсичные гранулы и/или тельца Деле. Как правило, наблюдаются псевдоклетки Пельгера-Хюэта (нейтрофилы с двумя ядерными сегментами), иногда встречаются нейтрофилы с полным отсутствием сегментации ядра. Характерны также мегакариоциты с однодольчатым ядром или множественными отдельными ядрами.

Количество миелобластов может быть повышено, однако они составляют < 20% общего количества клеток костного мозга. Кровь часто содержит псевдоклетки Пельгера-Хюэта, гигантские тромбоциты, макроциты и пойкилоциты на фоне относительного или абсолютного моноцитоза. Миелобласты обычно составляют < 10% лейкоцитов крови.

в) Клиническое течение. Первичные МДС — это заболевание преимущественно лиц пожилого возраста; средний возраст составляет 70 лет. До 50% МДС обнаруживают случайно, при стандартном анализе крови. Проявления МДС: слабость, инфекции и геморрагии, обусловленные панцитопенией.

В классификации ВОЗ первичные миелодиспластические синдромы разделены на 5 морфологических типов (их детальное описание не входит в нашу задачу). Типы с более высокой пропорцией бластов ассоциируются с выраженной цитопенией, повышенным риском перехода в ОМЛ и плохим прогнозом. Наличие множественных клональных хромосомных аномалий и степень цитопении — независимые факторы риска, предвещающие неблагоприятный исход.

Медиана выживаемости при первичных миелодиспластических синдромов варьирует от 9 до 29 мес, но некоторые больные из группы с благоприятным прогнозом живут 5 лет и больше. Трансформация в ОМ Л происходит у 10-40% пациентов и обычно сопровождается дополнительными цитогенетическими аномалиями. Пациенты часто умирают от кровотечения в результате тромбоцитопении и инфекции вследствие нейтропении.

Прогноз хуже в случае т-МДС: медиана выживаемости составляет всего 4-8 мес. Цитопения при т-МДС обычно более тяжелая, и переход в ОМЛ часто происходит быстро. Выбор методов лечения МДС довольно ограничен. У молодых пациентов трансплантация аллогенного костного мозга дает шанс на восстановление гемопоэза и продолжительную выживаемость. Пожилые больные получают поддерживающую терапию (антибиотики и гемотрансфузии).

Лекарственные средства, подобные талидомиду (по-видимому, влияющие на взаимодействие клеток-предшественников со стромальными клетками костного мозга), и ингибиторы ДНК-метилазы повышают эффективность гемопоэза и количество форменных элементов крови у некоторых пациентов.

Формы миелодиспластического синдрома
Характерные формы миелодиспластического синдрома:
(А) Ядросодержащие клетки-предшественники эритроцитов с многодольчатыми или множественными ядрами (аспират костного мозга).
(Б) Кольцевидные сидеробласты — эритроидные клетки-предшественники с митохондриями, нагруженными железом и имеющими вид синих перинуклеарных гранул
(окрашивание берлинской лазурью, аспират костного мозга).
(В) Псевдоклетки Пельгера-Хюэта (внизу и вверху), представляющие собой нейтрофилы,
ядро которых состоит только из 2 сегментов вместо 3-4, как это должно быть в норме (мазок периферической крови).
(Г) Мегакариоциты с множественными ядрами вместо одиночного многодольчатого ядра в норме (аспират костного мозга).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) миелопролиферативного заболевания"

Оглавление темы "Патогенез болезней крови":
  1. Механизмы развития (патогенез) миелодиспластического синдрома
  2. Механизмы развития (патогенез) миелопролиферативного заболевания
  3. Механизмы развития (патогенез) хронической миелоидной лейкемии
  4. Механизмы развития (патогенез) истинной полицитемии
  5. Механизмы развития (патогенез) эссенциального тромбоцитоза
  6. Механизмы развития (патогенез) первичного миелофиброза
  7. Механизмы развития (патогенез) гистиоцитоза клеток Лангерганса
  8. Строение и физиология селезенки
  9. Классификация причин спленомегалии
  10. Механизмы развития (патогенез) острого неспецифического спленита

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: