Лечение болезни Крона. Лекарства и питание

Лечение болезни Крона. Лекарства и питание

Лечение болезни Крона включает консервативную терапию и оперативное вмешательство. Цель лечения — симптоматическая терапия, профилактика осложнений хронического воспаления (анемия, задержка развития), профилактика рецидивов и, по возможности, восстановление целости слизистой оболочки. Варианты лечения зависят от локализации поражения, тяжести воспаления, возраста пациента и наличия осложнений (например, абсцесса). При легком терминальном илеите или колите назначают месаламин в дозе 40-60 мг/кг/сут (максимальная суточная доза — 3 г). Этот препарат был разработан для того, чтобы обеспечивать высвобождение активного вещества — 5-аминосалициловой кислоты — в подвздошной и толстой кишке.

Сульфасалазин может быть эффективен при легком колите, обусловленном болезнью Крона, однако не действует при поражении тонкой кишки. Для лечения более распространенного или тяжелого поражения назначают кортикостероиды (преднизон в дозе 1-2 мг/кг/сут, максимальная доза — 40-60 мг). По мере разрешения обострения переходят на поддерживающую схему — однократно по утрам через день. В большинстве случаев снижать дозу начинают через 3-4 нед. после начала лечения и продолжают в течение нескольких месяцев. Варианты снижения доз разнятся, но большинство специалистов рекомендуют снижать дозу на 2,5-5,0 мг каждые 6-8 дней.

Аналогичную схему применяют при переходе на прием препарата через день (например, 25 мг через день, а затем 20 мг 8 дней подряд, затем опять 25 мг через день и 15 мг 8 дней подряд и т. д.). В итоге переходят на прием преднизона через день и начинают снижать дозу до той минимальной, что сможет поддерживать ремиссию. Такая схема лечения хорошо переносится больными, но может привести к обострению заболевания. Назначение кортикостероидов через день или каждый день для профилактики рецидивов признано нецелесообразным.

Замедление развития детей, страдающих болезнью Крона, отмечают при ее обострении и на фоне лечения кортикостероидами. Назначение кортикостероидов через день не вызывает этого осложнения. Побочные эффекты кортикостероидов выражены сильнее и развиваются раньше в условиях гипоальбуминемии. При поражении дистального отдела толстой кишки назначают клизмы с кортикостероидами. Рекомендуют будесонид (внутрь или в виде клизмы) из-за меньшего числа его системных побочных эффектов.

К сожалению, у 40 % детей с болезнью Крона в итоге развивается устойчивость к кортикостероидам либо зависимость от их ежедневного приема (снижение дозы провоцирует рецидив). В ряде случаев при недостаточном эффекте или зависимости от высоких доз кортикостероидов целесообразно назначать иммуномодуляторы — азатиоприн (1,5-2,5 мг/кг/сут) или меркаптопурин (1,0-1,5 мг/кг/сут). Эффект этих препаратов возможен лишь спустя 3-6 мес. после начала лечения, поэтому в острых случаях их не назначают. Раннее применение иммуномодуляторов позволяет снизить общую дозу преднизона в первые 1-2 года лечения. Инфликсимаб — препарат химерных моноклональных антител к ФНО-а — в дозе 5 мг/кг внутривенно приводит к существенному улучшению состояния у 50-70 % больных и может использоваться, пока не разовьется эффект иммуномодуляторов. Продолжительность действия инфликсимаба вариабельна и может достигать 4-8 нед., что требует его повторного введения.

Побочные эффекты препарата — аллергические реакции, инфекционные осложнения (особенно туберкулез) и образование аутоантител. Долговременная безопасность этого биологического препарата хорошая, но требует дополнительного исследования. Перед началом введения инфликсимаба необходима туберкулиновая проба с ППД-А.

Для лечения параректальных свищей существует несколько вариантов. Хороший эффект дает метронидазол в дозе 10-20 мг/кг/сут, но долговременное лечение приводит к развитию парестезии как проявления невропатии, что требует отмены препарата. В подобных ситуациях целесообразно назначение азатиоприна и меркаптопурина. Эффективен и инфликсимаб, однако при его применении высок риск рецидива.

Искусственное питание целесообразно в качестве как основного, так и вспомогательного лечения. Энтеральное питание элементными или обычными смесями вызывает быстрый и выраженный эффект, сравнимый с иными схемами лечения. Некоторые авторы утверждают, что при остром заболевании целесообразнее назначать преднизон. Из-за низких вкусовых свойств таких смесей и отказа ребенка вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому. При тяжелом остром течении энтеральные питательные смеси вводят непрерывно в течение 24 ч; впоследствии детей можно переводить на амбулаторное лечение (ночную инфузию проводят в домашних условиях). Восполняют дефицит питательных веществ до достижения нормальной массы тела, позволяющей нормализовать скорость роста. Многие дети сначала отказываются от назогастрального зонда, но быстро к нему привыкают. Преимущества метода: 1) редкие побочные эффекты; 2) отсутствие сложностей, связанных с назначением кортикостероидов; 3) одновременное предупреждение истощения.

Дети могут принимать участие в активной повседневной деятельности. Недостаток аналогичен другим схемам лечения — быстрый рецидив после отмены. Кроме того, полного излечения поражения перианальной области и толстой кишки не отмечается. Искусственное питание оптимально для детей с задержкой развития.

Высококалорийные питательные смеси могут плохо переноситься из-за раннего насыщения и усиления симптоматики (боль в животе, рвота, диарея). Тем не менее при недостаточной прибавке массы тела они оправданы. Непрерывное энтеральное питание детей с истощением и задержкой развития весьма эффективно и вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с парентеральным. Сложные смеси можно назначать в количестве 500-1000 ккал на ночь. Ряд исследований свидетельствует о равной эффективности ночного энтерального питания в количестве 50-80 ккал/кг ежедневно на протяжении месяца курсами 1 раз в 4 мес

Первый эпизод или рецидив болезни Крона может быть острым и сопровождаться сильной болью, анорексией, лихорадкой, болью в животе при пальпации и лейкоцитозом, когда сложно исключить инфекционный процесс с микроперфорацией. Помимо внутривенного введения кортикостероидов пациентам показаны внутривенные антибиотики широкого спектра действия, активные против возбудителей кишечных инфекций (грамотрицательные бактерии и анаэробы). Антибиотикотерапию отменяют при исключении инфекционного процесса. Абсцесс в брюшной полости исключают с помощью УЗИ или КТ. Кишечный свищ хорошо виден на рентгенограмме тонкой кишки с контрастными средствами, а также при КТ.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Операции при болезни Крона. Хирургическая тактика"

Оглавление темы "Болезни ЖКТ у детей":