Клиника гломерулонефрита (гломерулопатии)

Гломерулярные болезни — одна из основных проблем нефрологии, а хронический гломерулонефрит — наиболее распространенная причина хронической почечной недостаточности. Повреждение клубочков обусловлено множеством факторов и сопутствует многим системным болезням. Патология клубочков часто сопровождает системные аутоиммунные заболевания (например, СКВ), сосудистые нарушения (например, гипертензия), метаболические расстройства (например, сахарный диабет) и некоторые врожденные заболевания (например, болезнь Фабри).

Для обозначения этой группы заболеваний используют термин «вторичный гломерулонефрит», чтобы отличить их от первичного гломерулонефрита, при котором почки либо единственный, либо преимущественно пораженный орган, и от первичной гломерулопатии, при которой отсутствует воспалительный инфильтрат. Несмотря на различия в терминологии, клинические и морфологические проявления первичных и вторичных гломерулонефритов могут быть одинаковы.

В данной статье подробно описаны первичные гломерулонефриты, а в соответствующих разделах кратко охарактеризованы вторичные гломерулонефриты. В таблице ниже приведены наиболее распространенные формы гломерулонефритов, клинические и морфологические характеристики которых достаточно хорошо изучены.

Клинические проявления гломерулярных болезней можно объединить в 5 крупных гломерулярных синдромов. Поскольку повреждения клубочков часто связаны с системными заболеваниями (сахарным диабетом, амилоидозом, СКВ, васкулитами), необходимо исключать их у каждого пациента с нарушениями функции клубочков.

Многие клинические проявления обусловлены нарушением конкретных морфологических компонентов клубочка, в связи с чем приводим ключевые анатомические структуры, повреждаемые при заболеваниях. Клубочек состоит из анастомозирующей сети капилляров, выстланных фенестрированным эндотелием, окруженным двумя слоями эпителия. Висцеральный слой эпителия является частью стенки капилляров, он отделен от эндотелия базальной мембраной.

Гломерулярные болезни

Париетальный слой эпителия, расположенный на капсуле Боумена, выстилает мочевое пространство, в которое собирается первичная моча.

Стенка капилляра клубочка представляет собой фильтрационную мембрану и имеет следующую структуру:

- тонкий фенестрированный слой эндотелиальных клеток, каждая фенестра имеет размер 70-100 нм в диаметре;

- базальная мембрана клубочка (БМК) состоит из толстого центрального электронно-плотного слоя (плотной пластинки) и более тонкого электронно-прозрачного слоя (наружной рыхлой пластинки и внутренней рыхлой пластинки). БМК содержит коллаген (преимущественно типа IV), ламинин, полианионовые протеогликаны (в основном гепарансульфат), фибронектин, энтактин и другие гликопротеины. Коллаген типа IV формирует каркас, объединяющий другие гликопротеины. Строительным блоком (мономером) этой сети является трехспиральная молекула, состоящая из трех a-цепей в разной комбинации (от oci до (х6 или от COL4A1 до COL4A6), большинство представлено а1, а2, а1.

Каждая молекула содержит домен 7S на N-конце, трехспиральный домен в центре и глобулярный неколлагеновый домен (NC1) на С-конце. Домен NC1 важен для формирования спирали и сборки коллагеновых мономеров в супраструктуры базальной мембраны. Гликопротеины (ламинин, энтактин) и протеогликаны (гепарансульфат, перлекан) соединяются с коллагеновыми супраструктурами. Эта биохимическая информация крайне важна для понимания гломерулярных болезней. Например, антигены домена NC1 являются мишенью для антител при гломерулонефрите, индуцированном антителами к БМК, генетические нарушения a-цепей обусловливают некоторые формы наследственных нефритов, а содержание протеогликанов в БМК влияет на ее проницаемость;

- висцеральные эпителиальные клетки, называемые подоцитами, — клетки со сложной морфологией, которые имеют длинные переплетающиеся протоплазматические отростки, сцепленные с наружным слоем базальной мембраны. От отростков отходят малые отростки (педикулы), между которыми расположены фильтрационные щели шириной 20-30 нм, соединенные тонкой щелевой диафрагмой;

- сосудистое сплетение клубочка поддерживается мезангиальными клетками, расположенными между капиллярами в сети, которую формирует мезангиальный матрикс. Мезангиальные клетки выполняют сократительную и фагоцитарную функцию, способны к пролиферации, восстанавливают коллаген и матрикс, секретируют некоторые биоактивные медиаторы. По своим свойствам мезангиальные клетки наиболее близки к гладкомышечным клеткам сосудов и перицитам и играют важную роль при многих формах гломерулонефритов.

Гломерулярные синдромы

Основной характеристикой нормальной клубочковой фильтрации является высокая проницаемость для воды и малых молекул, т.к. фенестрированный эндотелий не пропускает крупные белки, например молекулы альбумина (размер 3,6 нм, молекулярная масса 70 кДа) или более крупные. Это свойство гломерулярного фильтрационного барьера позволяет разделять молекулы белков в зависимости от их размера (чем крупнее, тем ниже проницаемость) и заряда (чем больше положительный заряд, тем выше проницаемость). Функционирование такого барьера обусловлено сложным строением стенок капилляра, коллагеновыми порами и заряженными элементами БМК, а также анионными частицами, содержащимися в стенке, в т.ч. кислыми протеогликанами БМК и сиалогликопротеинами мембраны эпителиальных и эндотелиальных клеток (также называемыми гликокаликсом).

Чувствительный к электрическому заряду гломерулярный фильтрационный барьер обеспечивает почти полную абсорбцию альбумина из первичной мочи, т.к. альбумин при pH 4,5 является отрицательно заряженной молекулой.

Важная составляющая гломерулярного фильтрационного барьера — подоциты. Создаваемая ими щелевая диафрагма позволяет фильтровать белки в зависимости от их размера. Кроме того, подоциты синтезируют компоненты БМК. Избирательность гломерулярного фильтрационного барьера контролируют белки щелевой диафрагмы. На рисунке ниже представлены три наиболее важных белка щелевой диафрагмы. Нефрин — трансмембранный белок с крупным внеклеточным Ig-подобным доменом. Молекулы нефрина расположены между малых отростков соседних подоцитов и димеризованы поперек щелевой диафрагмы (такое расположение молекул нефрина напоминает застежку «молния»). В цитоплазме малых отростков подоцитов молекулы нефрина взаимодействуют с подоцином и CD2-ассоциированным белком (CD2AP) и в конечном счете с актиновыми филаментами цитоскелета.

Количество выявляемых белков щелевой диафрагмы стремительно растет, расширяются знания об их расположении и взаимодействиях.

Важное значение этих белков в регуляции проницаемости гломерулярного фильтрационного барьера подтверждается тем фактом, что мутации генов, кодирующих эти белки, приводят к развитию нефротического синдрома. Эти знания заставили исследователей переоценить значение щелевой диафрагмы в функционировании гломерулярного фильтрационного барьера и ее вклада в потерю белков при некоторых патологических состояниях.

Учебное видео - общий анализ мочи в норме и при болезни

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Морфология гломерулонефрита (гломерулопатии)"

Оглавление темы "Патогенез болезней почек":
  1. Признаки и клиника болезней почек
  2. Клиника гломерулонефрита (гломерулопатии)
  3. Морфология гломерулонефрита (гломерулопатии)
  4. Механизм развития (патогенез) гломерулонефрита - гломерулопатии
  5. Механизм развития (патогенез) прогрессирования гломерулонефрита
  6. Механизм развития (патогенез) острого пролиферативного гломерулонефрита
  7. Механизм развития (патогенез) быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН)
  8. Механизм развития (патогенез) нефротического синдрома
  9. Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии
  10. Механизм развития (патогенез) болезни минимальных изменений

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: