Классификация амилоидоза

Поскольку биохимическая форма амилоида (например, АА) ассоциируется с его отложением в различных клинических ситуациях, в нашем обсуждении использована клинико-биохимическая классификация амилоидоза. Амилоидоз может быть системным (генерализованным), захватывающим несколько систем органов, или локализованным, когда отложения ограничены единственным органом, например сердцем.

Клинически системный амилоидоз подразделяют на первичный амилоидоз, ассоциированный с определенными дефектами иммуноцитов, и вторичный амилоидоз, возникающий как осложнение основного патологического процесса — хронического воспаления или деструкции тканей. Наследственный, или семейный, амилоидоз составляет отдельную, хотя и гетерогенную, группу с различными формами вовлечения органов в патологический процесс.

а) Первичный амилоидоз. При этой форме амилоид обычно распределяется системно и относится к AL-типу. Первичный амилоидоз — наиболее частая форма амилоидоза в США: ежегодно регистрируют от 1275 до 3200 новых случаев. Во многих из них наблюдают определенную форму дискразии плазматических клеток.

Системный амилоидоз наблюдается у 5-15% индивидов со множественной миеломой — плазмоклеточной опухолью, характеризующейся множественными остеолитическими поражениями скелетной системы. Для злокачественных В-клеток характерен синтез аномального количества одиночного специфического Ig (моноклональная гаммапатия), отражающегося на электрофореграмме сыворотки как пик миеломного белка.

Помимо синтеза полных молекул Ig может происходить образование и выход в кровь только легких (к или h) цепей Ig (называемых белком Бенc-Джонса). Поскольку этот белок отличается малой молекулярной массой, он часто экскретируется с мочой. Амилоидные отложения содержат те же легкие цепи белка. Почти у всех индивидов с миеломой и амилоидозом белок Бенc-Джонса присутствует в сыворотке и/или моче, однако у большинства пациентов с миеломой, имеющих свободные легкие цепи, амилоидоз не возникает.

Отсюда очевидно, что присутствие белка Бенc-Джонса хотя и необходимо, но недостаточно для возникновения амилоидоза. Будет ли белок Бенс-Джонса откладываться как амилоид, зависит от других факторов, в частности от типа продуцируемых легких цепей (амилоидогенного потенциала) и чувствительности к расщеплению.

У большинства индивидов с амилоидом AL-типа классическая множественная миелома или другое явное В-клеточное новообразование отсутствует; по традиции такие случаи классифицируют как первичный амилоидоз, т.к. клинические признаки определяются эффектами отложения амилоида, а не ассоциированным заболеванием.

Однако практически во всех таких наблюдениях можно обнаружить моноклональные Ig и/или свободные легкие цепи. У большинства таких пациентов отмечается умеренное повышение в костном мозге числа плазматических клеток, секретирующих предположительно предшественники белка AL. Очевидно, что у этих пациентов в основе расстройства лежат дискразия плазматических клеток и продукция аномального белка, а не образование опухолевой массы.

б) Вторичный амилоидоз. При этой форме отложения амилоида распределяются системно и состоят из белка АА. Вторичный амилоидоз (реактивный системный амилоидоз) вторичен по отношению к ассоциированному воспалительному заболеванию. В свое время наиболее важными из таких болезней были туберкулез, бронхоэктазы и хронический остеомиелит, однако после появления эффективной антимикробной химиотерапии значение этих заболеваний снизилось.

В настоящее время вторичный амилоидоз стал более частым осложнением таких болезней, как ревматоидный артрит, другие заболевания соединительной ткани, в частности анкилозирующий спондилит, и воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона и язвенный колит. Из перечисленных заболеваний наиболее часто встречается ревматоидный артрит. Амилоидоз у этих пациентов наблюдается в 3% случаев и приобретает клиническое значение в 50% из них. Наркоманы, использующие подкожный путь введения героина, также имеют высокую частоту развития генерализованного вторичного амилоидоза.

Пусковым механизмом амилоидоза здесь служат, вероятно, хронические кожные инфекции. Вторичный амилоидоз также может возникать в ассоциации с опухолями неиммунной природы, из них чаще всего наблюдаются почечно-клеточная карцинома и лимфома Ходжкина.

Классификация амилоидоза

в) Амилоидоз, ассоциированный с гемодиализом. У пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на длительном гемодиализе, амилоидоз развивается в результате отложения b2-микроглобулина. В сыворотке лиц с заболеванием почек этот белок присутствует в высокой концентрации и сохраняется в кровотоке, т.к. не фильтруется через диализную мембрану. У пациентов часто возникает туннельный синдром запястья вследствие отложения b2-микроглобулина. Более чем у 50% пациентов при долговременном диализе (> 20 лет) появляются отложения амилоида в синовиальной ткани, суставах или оболочке сухожилий.

г) Наследственный амилоидоз. Описаны различные наследственные (семейные) формы амилоидоза. Большинство из них встречается редко и лишь в отдельных географических районах. Наиболее частым и лучше всего изученным является аутосомно-рецессивное расстройство, называемое семейной средиземноморской лихорадкой. Этот аутовоспалительный синдром, ассоциированный с аномально высокой продукцией цитокина IL-1, клинически характеризуется приступами лихорадки, сопровождающейся воспалением серозных поверхностей, включая брюшину, плевру и синовиальную оболочку. Ген, обусловливающий заболевание, кодирует белок пирин, принадлежащий к комплексу белков, регулирующих воспаление посредством продукции провоспалительных цитокинов.

Заболевание в основном поражает армян, арабов и евреев (испанского, португальского и североафриканского происхождения). Иногда оно ассоциируется с распространенным амилоидозом. Фибриллярные белки АА указывают, что эта форма амилоидоза родственна рецидивирующим приступам воспаления.

Аутосомно-доминантные наследственные заболевания характеризуются отложением амилоида в нервах периферической и вегетативной нервной системы. Эти семейные амилоидные полинейропатии описаны относительно различных частей света. При всех этих генетических расстройствах фибриллы состоят из мутантного транстиретина.

д) Локализованный амилоидоз. Иногда отложения амилоида ограничены одиночными органом или тканью и не затрагивают какие-либо другие участки организма. Отложения могут представлять собой легко определяемые узелковые массы или обнаруживаться лишь при микроскопическом исследовании. Узелковые отложения чаще всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и тканях около глаза. На периферии этих амилоидных масс часто присутствуют инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В некоторых случаях амилоид состоит из белка AL, поэтому может представлять собой локализованную форму амилоида, происходящего из иммуноцитов.

е) Эндокринный амилоидоз. Микроскопические местные отложения амилоида можно обнаружить в некоторых опухолях эндокринных органов, например при медуллярной карциноме щитовидной железы, опухолях островков поджелудочной железы, феохромоцитоме и недифференцированной карциноме желудка, а также в островках Лангерганса при сахарном диабете типа II. При этих заболеваниях источником амилоидогенных белков, по-видимому, служат полипептидные гормоны (например, секретируемые при медуллярной карциноме) или уникальные белки (например, островковый амилоидный полипептид).

ж) Сенильный амилоидоз. Некоторые формы отложений амилоида возникают по мере старения организма. Сенильный (старческий) системный амилоидоз относится к системному отложению амилоида у пациентов в возрасте 70-80 лет. Поскольку доминирующей патологией этого возраста являются заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные, соответственно, с дисфункцией сердца, эту форму ранее называли сенильным амилоидозом сердца. Симптомами могут быть ограниченная кардиомиопатия и аритмии. При этой форме амилоид состоит из нормальных молекул транстиретина.

Кроме спорадических случаев сенильного системного амилоидоза известна и другая форма, поражающая преимущественно сердце и возникающая в результате отложения мутантного транстиретина. Приблизительно 4% представителей негроидной расы в США являются носителями мутантного аллеля, причем кардиомиопатия была идентифицирована как у гомозиготных, так и у гетерозиготных пациентов. Точное количество пациентов с этой мутацией и клинически выраженной болезнью сердца, неизвестно.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Морфология амилоидоза и ее гистология"

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

Оглавление темы "Болезни иммунной системы":
  1. Патогенез поражений нервной системы при ВИЧ
  2. Патогенез и течение ВИЧ-инфекции
  3. Клиника СПИДа - оппортунистические инфекции
  4. Опухоли при СПИДе и ВИЧ-инфекции
  5. Болезни ЦНС при СПИДе
  6. Влияние лечения ВИЧ на его течение
  7. Морфология ВИЧ
  8. Амилоидоз и свойства амилоидных белков
  9. Механизмы развития амилоидоза
  10. Классификация амилоидоза

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: