Механизм развития (патогенез) желчнокаменной болезни - ЖКБ

Желчнокаменную болезнь диагностируют у 10-20% взрослого населения развитых стран. Установлено, что более чем у 20 млн человек в США есть желчные камни, общая масса которых составляет 25-50 грамм! В подавляющем большинстве наблюдений (> 80%) желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и таких пациентов в течение десятилетий не беспокоят желчные колики и другие осложнения заболевания.

Выделяют 2 типа желчных камней. В западных странах это в основном (90%) холестериновые камни, содержащие более 50% кристаллического моногидрата холестерина. Оставшаяся часть — пигментные камни преимущественно из кальциевых солей билирубина.

а) Распространенность и факторы риска. Некоторые люди более подвержены образованию желчных камней, чем другие. Основные факторы риска перечислены в таблице ниже.

Холестериновые желчные камни преобладают у жителей США и стран Западной Европы и редко образуются у жителей развивающихся стран. Распространенность холестериновых камней достигает 75% у коренных жителей Америки из племен пима, хопи и навахо; пигментные камни в этих популяциях встречаются редко. Пигментные камни преобладают у населения развивающихся стран на фоне бактериальных и паразитарных инфекций желчных путей.

Факторами риска формирования холестериновых желчных камней являются:

- возраст и пол. Риск появления холестериновых камней увеличивается с возрастом. В США эти камни выявляют менее чем у 5-6% лиц в возрасте до 40 лет, в то время как после 80 лет камни имеют 25-30% населения. Среди американцев с белым цветом кожи распространенность желчных камней в 2 раза выше среди женщин. Основную роль играет гиперсекреция холестерина в желчь. У лиц пожилого возраста высокая частота желчнокаменной болезни связана также с метаболическим синдромом и ожирением;

- факторы окружающей среды. Эстрогенная стимуляция, связанная с приемом оральных контрацептивов и беременностью, повышает экспрессию рецепторов печеночных липопротеинов и стимулируют активность печеночной ГМГ-КоА-редуктазы, что увеличивает всасывание и синтез холестерина соответственно. Клофибрат, применяемый для снижения концентрации холестерина в крови, повышает активность печеночной ГМГ-КоА-редуктазы и предотвращает превращение холестерина в желчные кислоты путем снижения активности 7-а-гидроксилазы холестерина.
Конечным результатом этих воздействий является избыточное выведение холестерина с желчью. Ожирение и быстрое снижение массы тела также повышают выведение холестерина;

- приобретенные заболевания. Застой желчи в желчном пузыре, обусловленный как нейрогенными, так и гормональными воздействиями, является предрасполагающим фактором образования и холестериновых, и пигментных камней;

- наследственные факторы. В последнее время достигнут большой прогресс в изучении роли наследственных факторов в образовании холестериновых камней. Основное внимание исследователей сфокусировано на генах, кодирующих синтез печеночных белков, известных как АВС-транспортеры, переносящие липиды желчи. Так, частый вариант гетеродимерного белка, кодируемый генами ABCG5 и ABG2 и участвующий в секреции холестерина, является наследственным фактором риска формирования холестериновых камней. Вариант D19H может повышать риск образования холестериновых камней на 8-11%.

(Отношение шансов составляет 2-3 при гетерозиготном носительстве D19H и 7 при гомозиготном носительстве.) У лиц с вариантом D19H отмечается снижение всасывания холестерина, но увеличение его синтеза, поэтому применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) может снизить у этих лиц риск образования холестериновых камней.

Факторы риска образования желчных камней

б) Патогенез холестериновых желчных камней. Холестерин становится растворимым в желчи после соединения с водорастворимыми солями желчных кислот и водонерастворимыми лецитинами, которые действуют как детергенты. Когда концентрация холестерина превышает растворяющие возможности желчи, холестерин превращается в твердые кристаллы моногидрата холестерина. Для образования холестериновых камней необходимо сочетание 4 состояний:
(1) перенасыщенность холестерином желчи;
(2) гипокинезия желчного пузыря, что способствует образованию холестеринового ядра;
(3) быстрое увеличение холестеринового ядра;
(4) секреция в желчном пузыре слизи в большом количестве, которая связывает образовавшиеся кристаллы, способствуя их агрегации в камни.

в) Патогенез пигментных желчных камней. Пигментные камни представляют собой смесь нерастворимых кальциевых солей несвязанного билирубина с неорганическими солями кальция. Риск образования пигментных камней повышается при состояниях, сопровождающихся увеличением концентрации несвязанного билирубина в желчи, таких как гемолиз, серьезное нарушение функции подвздошной кишки (в т.ч. после операции по наложению обходного анастомоза) и бактериальная инфекция желчных путей.

Несвязанный билирубин в норме содержится в желчи в очень малых количествах, однако при инфекции желчных путей происходит высвобождение микробной b-глюкуронидазы, которая гидролизует глюкуронид билирубина, повышая концентрацию несвязанного билирубина. Инфицирование желчных путей Е. coli, A. lumbricoides или печеночной двуусткой О. sinensis повышает риск образования пигментных камней. При гемолитических синдромах увеличивается выведение связанного билирубина с желчью.

В связи с тем что около 1% глюкуронида билирубина деконъюгируется непосредственно в желчных путях, большее количество несвязанного билирубина может превысить предел его растворимости.

Холестериновые желчные камни
Холестериновые желчные камни.
Манипуляции во время лапароскопической холецистэктомии вызвали фрагментацию некоторых из них,
и стала видна внутренняя пигментированная часть, образующаяся в результате захвата желчных пигментов.
Слизистая оболочка желчного пузыря имеет красноватый цвет,
поверхность ее неровная из-за сопутствующего хронического холецистита.
Черные пигментные желчные камни
Черные пигментные желчные камни.
Несколько фасетированных черных камней в просвете неизмененного желчного пузыря у пациента с механическим протезом митрального клапана,
что привело к хроническому внутрисосудистому гемолизу.

Морфология. Холестериновые камни образуются исключительно в желчном пузыре и содержат холестерин, доля которого варьирует от 100% (чисто холестериновые камни, очень редко) до 50%. Чисто холестериновые камни имеют бледно-желтый цвет, округлую или овальную форму и мелкозернистую твердую поверхность. На поперечном срезе камня в нем определяются блестящие кристаллические палисадные структуры, расходящиеся в радиальном направлении. При увеличении доли карбоната кальция, фосфатов и билирубина холестериновые камни могут становиться слоистыми, их цвет меняется (варьирует от сероватобелого до черного).

Чаще всего присутствуют множественные конкременты, диаметр которых достигает нескольких сантиметров. Реже образуется один, но очень крупный камень, который может заполнять весь желчный пузырь. При наличии множественных камней их поверхность может быть округлой или граненой вследствие плотного прилегания и трения. Камни, состоящие преимущественно из холестерина, являются рентгеннегативными, но при достаточном количестве карбоната кальция (в 10-20% случаев) холестериновые камни становятся рентгеноконтрастными.

Пигментные камни подразделяют на черные и коричневые. Черные пигментные камни обычно обнаруживаются в асептической желчи в желчном пузыре, а коричневые — в инфицированных внутрипеченочных или внепеченочных протоках. Черные пигментные камни состоят из окисленных полимеров кальциевых солей несвязанного билирубина, небольшого количества карбоната кальция, фосфата кальция и гликопротеинов слизи, а также немногочисленных кристаллов моногидрата холестерина. Коричневые пигментные камни содержат кальциевые соли несвязанного билирубина, гликопротеин слизи, большое количество холестерина, а также кальциевые соли пальмитата и стеарата.

Черные пигментные камни редко имеют размер более 1,5 см. Они практически всегда множественные (отмечается обратная зависимость между размером этих камней и их количеством) и могут крошиться при прикосновении. Форма черных пигментных камней обычно заостренная и сложная. Коричневые пигментные камни, как правило, слоистые и мягкие, имеют мылоподобную или сальную консистенцию. Черные пигментные камни на 50-75% состоят из карбоната кальция и фосфатов, поэтому являются рентгеноконтрастными. Коричневые пигментные камни содержат кальциевые мыла жирных кислот и являются рен-тген-негативными.

Основу как пигментных, так и холестериновых камней составляют гликопротеины слизи, которые являются связующим веществом.

г) Клинические признаки. Желчные камни могут присутствовать в организме до манифестации симптомов десятилетиями, а у 70-80% пациентов остаются бессимптомными в течение всей жизни. Установлено, чем дольше камни остаются бессимптомными, тем меньше риск появления симптомов (только у 1-4% бессимптомных пациентов в год появляются первые симптомы). Основной симптом заболевания — боль в правом подреберье, которая обычно бывает мучительной и постоянной или коликообразой (спастического характера) и является результатом окклюзии камнями желчных путей и, возможно, желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря (.холецистит) в сочетании с камнями также может вызывать боль.

Более серьезные проявления — эмпиема и перфорация желчного пузыря, образование фистул, воспаление желчных протоков (холангит), обструктивный холестаз или панкреатит с последующими осложнениями. Крупные камни крайне редко попадают в пузырный и общий желчный протоки и вызвают их обструкцию. Гораздо опаснее в этом отношении мелкие камни (так называемый песок). Иногда крупный камень может вызвать некроз стенки желчного пузыря и попасть в просвет прилегающей петли тонкой кишки, вызвав кишечную непроходимость (синдром Буере). Наличие желчных камней увеличивает риск развития карциномы желчного пузыря.

УЗИ при камнях в желчном пузыре
а - Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.
б,в - Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).
Ультразвуковая тень расположена позади камней.
Патогенез желчнокаменной болезни
Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни:
перенасыщение желчи, гипокинезия желчного пузыря,
появление холестеринового ядра и увеличение камня в размерах.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) острого холецистита"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний желчных путей":
  1. Строение и функции желчевыводящих путей
  2. Механизм развития (патогенез) желчнокаменной болезни - ЖКБ
  3. Механизм развития (патогенез) острого холецистита
  4. Механизм развития (патогенез) хронического холецистита
  5. Механизм развития (патогенез) холедохолитиаза и холангита

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: