Механизмы развития (патогенез) гипертрофической кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) ассоциируется с гипертрофией миокарда, недостаточной эластичностью левого желудочка (что приводит к нарушению его диастолического наполнения) и в 70% случаев — с перемежающейся обструкцией выводного тракта левого желудочка. К ГКМП относят любую гипертрофию левого желудочка, которую невозможно объяснить другими клиническими или патологическими факторами.

Частота необъяснимой гипертрофии сердца составляет 1 : 500, поэтому ГКМП — наиболее распространенное нарушение сердечно-сосудистой системы. К ГКМП приводят одиночные мутации генов, кодирующих саркомерные белки {см. далее). Стенки сердца утолщены, оно тяжелое и гиперсократимое, что резко контрастирует с дряблым, гипосократимым сердцем при ДКМП. ГКМП вызывает в основном диастолическую дисфункцию, а систолическая функция обычно сохранна.

Клинически необходимо дифференцировать ГКМП и два распространенных заболевания: болезнь, обусловленную отложениями в сердце (например, амилоидоз, или болезнь Фабри), и гипертензию, связанную с возрастной подаортальной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Иногда ГКМП имитирует клапанный или врожденный подклапанный аортальный стеноз.

а) Морфология. Основной признак ГКМП — массивная гипертрофия миокарда, обычно не сочетающаяся с расширением желудочков. В классическом варианте существует непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки по сравнению со свободной стенкой левого желудочка (более чем 1:3), называемое асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки (в 10% случаев наблюдают симметричную гипертрофию всего сердца).

На поперечном разрезе видно, что камера желудочка после сдавления потеряла обычную овальную форму и вследствие выпячивания межжелудочковой перегородки в просвет приобрела бананоподобную конфигурацию. Гипертрофия может распространиться на всю межжелудочковую перегородку, но наиболее выражена в подаортальной области. Эндокард в месте контакта передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой во время систолы часто утолщен, или в выводном тракте левого желудочка образуются пристеночные бляшки и утолщается передняя створка митрального клапана. Это коррелирует с функциональной обструкцией выводного тракта левого желудочка, определяемой при ЭхоКГ в середине систолы.

Наиболее важные гистологические изменения миокарда при ГКМП:
(1) выраженная гипертрофия кардиомиоцитов, степень которой не свойственна другим состояниям; поперечный размер кардиомиоцитов часто превышает 40 мкм (в норме 1 5 мкм);
(2) беспорядочное расположение пучков кардиомиоцитов, отдельных кардиомиоцитов и сократительных элементов в саркомерах внутри клеток (миофибриллярная неупорядоченность);
(3) интерстициальный и заместительный фиброз.

б) Патогенез. Причиной ГКМП служит мутация одного из генов, кодирующих саркомерные белки. В большинстве случаев наследование идет по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. При ГКМП обнаружено более 400 видов мутаций 9 генов. Большинство мутаций — это миссенс-мутации. Мутации, вызывающие ГКМП, возникают (в порядке убывания частоты) в генах, кодирующих тяжелую цепь b-миозина, сердечный тропонин Т, а-тропомиозин и миозинсвязывающий белок С.

Мутации этих генов найдены в 70-80% случаев ГКМП. У пациентов с ГКМП из разных семей могут быть различные мутации, следствием которых является изменение одного и того же белка. Например, обнаружено 50 различных мутаций гена, кодирующего тяжелую цепь b-миозина.

Прогноз ГКМП широко варьирует и строго коррелирует со специфическими мутациями, играющими центральную роль в этиологии ГКМП. Последовательность процессов — от мутаций до заболевания — все еще недостаточно изучена. Ситуацию усложняет то обстоятельство, что изменения некоторых генов и их продуктов способны вызвать и ГКМП, и ДКМП.

в) Клинические признаки. Основным физиологическим проявлением ГКМП является снижение ударного объема вследствие нарушения диастолического наполнения, вызванного уменьшением размеров камер сердца и эластичности гипертрофированного левого желудочка. Кроме того, у 25% пациентов с ГКМП присутствует динамическая обструкция выводного тракта левого желудочка. Ограничение сердечного выброса и вторичное повышение давления в венозном русле легких вызывают одышку при физическом напряжении.

При аускультации выслушивается грубый систолический шум изгнания, обусловленный обструкцией, т.к. передняя створка митрального клапана во время систолы перемещается в направлении межжелудочковой перегородки. Из-за массивной гипертрофии, высокого давления в левом желудочке и частого поражения внутристеночных артерий очаговая ишемия миокарда возникает даже в отсутствие болезни коронарных артерий, поэтому нередко появляется боль, похожая на стенокардию.

Основные клинические проблемы при ГКМП — фибрилляция предсердий, формирование пристеночного тромба, вызывающего эмболию и инсульт, сердечная недостаточность, с трудом поддающаяся лечению, желудочковые аритмии и внезапная смерть. ГКМП — одна из наиболее частых причин неожиданной, порой необъяснимой смерти молодых спортсменов.

Течение ГКМП сильно варьирует. Большинству пациентов помогает лекарственная терапия, направленная на снижение ЧСС и сократимости, например b-адреноблокаторы. Благоприятный эффект достигается за счет уменьшения толщины межжелудочковой перегородки, что снижает обструкцию выводного тракта левого желудочка. Для этой цели проводят хирургическое иссечение миокарда или индуцируют тщательно контролируемый инфаркт с помощью инфузии этанола через катетер.

Сравнивая ГКМП и ДКМП, можно отметить ряд этиологических различий. ГКМП — заболевание, вызываемое мутациями генов, кодирующих саркомерные белки, тогда как ДКМП ассоциируется главным образом с аномалиями белков цитоскелета. ДКМП относится к заболеваниям, связанным с аномальной генерацией и передачей сигналов кардиомиоцитам. ГКМП ранее рассматривали как аномалию саркомерных белков, нарушающую функцию сердца и индуцирующую компенсаторную гипертрофию. Дальнейшие исследования показали, что причиной ГКМП также может быть нарушение переноса энергии от ее источника (митохондрии) к эффекторным структурам (саркомерам), приводящее к субклеточному дефициту энергии.

Несмотря на существующие различия, между ГКМП и генетическими или приобретенными видами ДКМП есть определенные механистические и клинико-патологические параллели.

Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии
Причины и последствия дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии.
Некоторые виды дилатационной кардиомиопатии и практически все виды гипертрофической кардиомиопатии детерминированы генетически.
Генетические механизмы дилатационной кардиомиопатии представляют собой мутации одного из многочисленных белков, преимущественно белков цитоскелета, но также саркомеров, митохондрий и оболочки ядра.
В отличие от этого мутантные гены, обусловливающие гипертрофическую кардиомиопатию, кодируют саркомерные белки.
Хотя эти два вида кардиомиопатии существенно различаются на субклеточном уровне и по морфологическому фенотипу,
они имеют общие клинические признаки.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки:
(А) Миокард межжелудочковой перегородки выступает в выводной тракт левого желудочка, левое предсердие увеличено.
Передняя створка митрального клапана оттянута от стенки, чтобы можно было видеть фиброзную бляшку на эндокарде (стрелка).
(Б) Гистологическая картина беспорядочного расположения, выраженной гипертрофии и разветвленности кардиомиоцитов,
а также характерного интерстициального фиброза (коллаген имеет синий цвет при окрашивании по Массону).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) рестриктивной кардиомиопатии"

Оглавление темы "Патогенез болезней сердца":
  1. Механизмы развития (патогенез) карциноидной болезни сердца
  2. Механизмы развития (патогенез) осложнений от искусственных клапанов сердца
  3. Виды кардиомиопатий и их причины
  4. Механизмы развития (патогенез) дилатационной кардиомиопатии
  5. Механизмы развития (патогенез) аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии
  6. Механизмы развития (патогенез) гипертрофической кардиомиопатии
  7. Механизмы развития (патогенез) рестриктивной кардиомиопатии
  8. Механизмы развития (патогенез) миокардита
  9. Механизмы развития (патогенез) токсического миокардита
  10. Механизмы развития (патогенез) амилоидоза сердца

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: