Механизмы развития (патогенез) гемолитической анемии

Гемолитические анемии имеют следующие общие признаки:
- преждевременное разрушение эритроцитов и уменьшение продолжительности их жизни ниже нормы в 120 сут;
- повышенный уровень эритропоэтина и компенсаторное усиление эритропоэза;
- накопление продуктов деградации гемоглобина, который высвобождается при разрушении эритроцитов.

Физиологическое разрушение старых эритроцитов происходит в мононуклеарных фагоцитах, в изобилии содержащихся в селезенке, печени и костном мозге. По-видимому, этот процесс индуцируют изменения поверхностных белков эритроцитов, связанные с их возрастом, в результате происходят распознавание и фагоцитоз эритроцитов.

При большинстве гемолитических анемий преждевременная деструкция эритроцитов осуществляется также внутри фагоцитов. Этот процесс называют внесосудистым гемолизом. Если этот процесс длится достаточного долго, он приводит к гиперплазии фагоцитов, проявляющейся спленомегалией.

В целом внесосудистый гемолиз обусловлен изменениями, снижающими способность эритроцитов к деформации. Эритроциты должны обладать свойством существенно изменять свою форму, чтобы успешно перемещаться в селезеночных синусоидах. Снижение этой способности затрудняет перемещение эритроцитов, что приводит к их секвестрации и фагоцитозу в селезеночных тяжах. Основные клинические признаки внесосудистого гемолиза (независимо от механизма):
(1) анемия;
(2) спленомегалия;
(3) желтуха.

Некоторое количество гемоглобина всегда высвобождается из фагоцитов в неизмененном виде, что вызывает ту или иную степень снижения содержания в плазме гаптоглобина — а2-глобулина, связывающего свободный гемоглобин и предотвращающего его экскрецию с мочой. Поскольку значительная часть эритроцитов разрушается в селезенке, спленэктомия у пациентов с внесосудистым гемолизом оказывает благоприятное влияние на купирование анемии.

Реже наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Он может быть обусловлен механическим повреждением эритроцитов, связыванием системы комплемента, внутриклеточными паразитами (например, при малярии, вызванной Р. falciparum) или экзогенными токсическими факторами.

Причинами механического повреждения также могут быть травма, обусловленная патологией клапанов сердца, тромботическое сужение микрососудистого ложа или повторяющаяся травма (например, марафонский бег и продолжительная игра на ударных инструментах, таких как бонго).

Связывание системы комплемента происходит в различных ситуациях, когда антитела распознают антигены эритроцитов и связываются с ними. Примером токсического повреждения может служить сепсис, вызванный клостридиями, с высвобождением ферментов, расщепляющих мембрану эритроцитов. Основные клинические признаки внутрисосудистого гемолиза (независимо от вида механизма):
(1) анемия;
(2) гемоглобинемия;
(3) гемоглобинурия;
(4) гемосидеринурия;
(5) желтуха.

Гемолитическая анемия
Гемолитическая анемия (мазок костного мозга).
В костном мозге значительно повышено количество зрелых эритроидных клеток-предшественников (нормобластов).

Высвобождаемый из лизированных эритроцитов в большом количестве свободный гемоглобин быстро связывается с гаптоглобином, образуя комплекс, который захватывают мононуклеарные фагоциты.

Как только запасы гаптоглобина в сыворотке истощаются, свободный гемоглобин окисляется в метгемоглобин, имеющий коричневый цвет. Клетки проксимальных почечных канальцев реабсорбируют и катаболизируют большую часть отфильтрованного гемоглобина и метгемоглобина, однако некоторое количество теряется с мочой, придавая ей красно-коричневый цвет. Железо, высвобождающееся из гемоглобина, может накапливаться в клетках почечных канальцев, вызывая развитие почечного гемосидероза.

Одновременно с этим группы гема, выделяющиеся из комплексов гемоглобин-гаптоглобин, катаболизируются в мононуклеарных фагоцитах, превращаясь в билирубин, и развивается желтуха. В отличие от внесосудистого гемолиза спленомегалия не наблюдается.

При неосложненных гемолитических анемиях всех типов избыточный билирубин в сыворотке находится в неконъюгированном состоянии. Уровень гипербилирубинемии зависит от функциональной способности печени и степени гемолиза. Если печень функционирует нормально, желтуха редко бывает тяжелой. Избыток билирубина экскретируется печенью в желудочно-кишечный тракт, где происходят повышенное образование уробилина и его экскреция с фекалиями; в этих условиях из пигментов гема часто образуются желчные камни.

Морфология. Независимо от причины и типа гемолитической анемии происходят определенные изменения. Анемия и сниженное напряжение кислорода в тканях индуцируют продукцию эритропоэтина, что стимулирует эритроидную дифференцировку и приводит к увеличению количества эритроидных клеток-предшественников (нормобластов) в костном мозге.

Компенсаторное усиление эритропоэза приводит к выраженному ретикулоцитозу в периферической крови. Фагоцитоз эритроцитов ведет к гемосидерозу, особенно интенсивному в селезенке, печени и костном мозге. Если анемия достаточно тяжелая, наблюдается экстрамедуллярный гемопоэз в печени, селезенке и лимфоузлах. В случае хронического гемолиза повышенная экскреция билирубина с желчью способствует образованию пигментных желчных камней (холелитиаз).

Гемолитические анемии можно классифицировать по-различному, мы их классифицируем соответственно механизму возникновения. Далее будут описаны основные наследственные формы гемолитической анемии, а затем — приобретенные формы, встречающиеся наиболее часто или представляющие особый патофизиологический интерес.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) наследственного сфероцитоза"

Оглавление темы "Патогенез заболеваний крови":
  1. Механизмы развития (патогенез) застойной спленомегалии
  2. Механизмы развития (патогенез) инфаркта селезенки
  3. Строение и функции тимуса
  4. Механизмы развития (патогенез) нарушений развития тимуса
  5. Механизмы развития (патогенез) тимомы
  6. Классификация анемий
  7. Механизмы развития (патогенез) анемии при кровопотере
  8. Механизмы развития (патогенез) гемолитической анемии
  9. Механизмы развития (патогенез) наследственного сфероцитоза
  10. Механизмы развития (патогенез) наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: