Механизм развития (патогенез) болезни Крона

Болезнь Крона впервые описали Б. Крон, Л. Гинзбург и Г. Оппенгеймер в 1932 г., однако это заболевание существовало в течение многих веков. Король Франции Людовик XIII (1601-1643) с 20-летнего возраста страдал от периодической кровавой диареи, лихорадки, ректальных абсцессов, язв тонкой кишки и толстой кишки, а также фистул, вероятно, в результате болезни Крона.

а) Морфология. Болезнь Крона может поражать любой отдел ЖКТ, но к моменту диагностирования заболевания в процесс часто уже вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный клапан и слепая кишка. В 40% наблюдений заболевание ограничено тонкой кишкой, поражение тонкой кишки и ободочной кишки отмечается у 30% пациентов, а у остальных затронута только ободочная кишка.

Характерным признаком болезни Крона являются множественные изолированные, четко отграниченные от неизмененной слизистой оболочки сегментарные поражения, что помогает при дифференциальной диагностике с НЯК. Часто формируются стриктуры кишки.

Афтозная язва (самое раннее поражение при болезни Крона) может прогрессировать до множественных поражений, которые часто сливаются в продолговатые, змеевидные язвы, ориентированные вдоль кишки. Часто присутствуют отек и нарушение нормальной структуры слизистой оболочки кишки. Небольшие рассеянные участки неизмененной слизистой оболочки, расположенные между хаотично разбросанными зонами поражения, создают вид «булыжной мостовой» — пораженная ткань расположена ниже уровня нормальной слизистой оболочки.

Между складками слизистой оболочки часто формируются щелевидные дефекты, которые могут быть глубокими и превращаться в свищевые ходы или участки перфорации. Кишечная стенка утолщается и приобретает плотноэластическую консистенцию вследствие трансмурального отека, воспаления, фиброза подслизистого слоя и гипертрофии мышечного слоя стенки, приводящих к формированию стриктур. При выраженном трансмуральном поражении жировая клетчатка брыжейки часто распространяется на серозную поверхность (так называемый «ползучий жир»).

Микроскопические признаки активной болезни Крона — большое количество нейтрофилов, которые инфильтрируют и повреждают эпителий крипт. Скопление нейтрофилов в просвете крипт (крипт-абсцесс) часто сопровождается их разрушением. Нередко при болезни Крона выявляют изъязвления с четкой границей между зоной язвенного дефекта и прилегающей нормальной слизистой оболочкой.

Даже в участках, где при макроскопическом исследовании создается впечатление диффузного поражения, при микроскопическом исследовании патологические изменения имеют фрагментарный характер. Повторяющиеся циклы повреждения и регенерации крипт приводят к нарушению строения слизистой оболочки: в норме прямые и параллельно расположенные крипты приобретают причудливую разветвленную форму и необычную ориентацию относительно друг друга. Метаплазия эпителия (еще одно проявление хронического повреждения) часто происходит по типу формирования желез, подобных антральным железам желудка, что называют псевдопилорической метаплазией.

В дистальном отделе ободочной кишки также может развиться метаплазия эпителия с появлением клеток Панета, которые в норме в этом отделе кишечника отсутствуют. Такие структурные и метапластические изменения могут сохраняться даже после затухания острого воспаления. Спустя годы после начала заболевания может развиться атрофия слизистой оболочки с исчезновением крипт. Неказеозные гранулемы — патогномоничный признак болезни Крона. Такие гранулемы обнаруживают в 35% случаев. Гранулемы могут развиваться в любом слое кишечной стенки как в участках активного воспаления, так и в непораженных участках, а также в брыжеечных лимфатических узлах. Кожные гранулемы формируют узелки, которые обозначают как метастатическую болезнь Крона. Отсутствие гранулем не исключает болезнь Крона.

б) Клинические признаки. Клинические проявления болезни Крона очень разнообразны. У большинства пациентов заболевание начинается с периодических приступов относительно легкой диареи, лихорадки и боли в животе. У 20% пациентов заболевание манифестирует резкой болью в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой и кровавой диареей, что может напоминать клиническую картину острого аппендицита или перфорации кишечника. Периоды активного заболевания обычно чередуются с периодами бессимптомного течения, которые длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Обострение заболевания может быть связано с различными внешними раздражителями, включая физический и эмоциональный стрессы, особенности диеты и курение.

Последнее является сильным экзогенным фактором риска развития болезни Крона (в некоторых наблюдениях манифестация заболевания была связана с началом курения). К сожалению, прекращение курения не приводит к ремиссии.

У лиц с поражением толстой кишки может развиться железодефицитная анемия, а распространенное поражение тонкой кишки может привести к значительной потере белка, гипоальбуминемии, нарушению всасывания всех питательных веществ или только витамина В12 и солей желчных кислот. Часто формируются фиброзные стриктуры, особенно в терминальном отделе подвздошной кишки, при которых необходимо хирургическое вмешательство. В зоне анастомоза нередко происходит рецидив заболевания, а в 40% случаев в течение 10 лет после операции возникает необходимость дополнительной резекции. Между петлями кишки образуются фистулы, которые могут вовлекать мочевой пузырь, влагалище, кожу брюшной стенки и перианальной области. Часто наблюдаются перфорация и перитонеальные абсцессы.

Внекишечные проявления болезни Крона включают увеит, мигрирующий полиартрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, узловатую эритему и утолщение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», при этом любое из указанных состояний может возникнуть до появления кишечных симптомов. При болезни Крона также могут развиться перихолангит и первичный склерозирующий холангит (см. главу 18), однако они более характерны для НЯК. У пациентов с длительно существующим заболеванием толстой кишки повышен риск развития аденокарциномы.

КТ при болезни Крона
а - болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.
б - некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).
в - увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.
г - болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.
Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.
Болезнь Крона
Патологические изменения при болезни Крона:
(А) Стриктура тонкой кишки.
(Б) Язвы слизистой оболочки и утолщение кишечной стенки (вид «булыжной мостовой»).
(В) Перфорация и серозит.
(Г) «Ползучий жир».
Болезнь Крона
Гистологические признаки болезни Крона:
(А) Нарушение структуры крипт в результате повторяющихся циклов повреждения и регенерации.
(Б) Неказеозная гранулема.
(В) Трансмуральное поражение при болезни Крона с гранулемами в подслизистом слое и серозной оболочке (стрелки).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) неспецифического язвенного колита"

Оглавление темы "Патогенез болезней кишечника":
  1. Механизм развития (патогенез) синдрома раздраженного кишечника
  2. Механизм развития (патогенез) воспалительных болезней кишечника
  3. Механизм развития (патогенез) болезни Крона
  4. Механизм развития (патогенез) неспецифического язвенного колита
  5. Механизм развития (патогенез) неопределенного колита
  6. Механизм развития (патогенез) опухоли при воспалительной болезни кишечника
  7. Механизм развития (патогенез) колита в отключенном сегменте кишечника
  8. Механизм развития (патогенез) микроскопического колита
  9. Механизм развития (патогенез) дивертикулов толстой кишки
  10. Механизм развития (патогенез) полипов желудочно-кишечного тракта

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: