Механизм развития (патогенез) болезни Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга (также известная как врожденный аганглиоз толстой кишки или врожденный мегаколон) имеет 1 из 5000 живорожденных детей. Болезнь Гиршпрунга может быть изолированной или сочетаться с другими врожденными аномалиями (в 10% случаев отмечается у детей с синдромом Дауна) и серьезными неврологическими нарушениями (5% случаев).

а) Патогенез. Нервное сплетение кишечной стенки развивается из клеток нервного гребешка, которые мигрируют в нее во время эмбриогенеза. Болезнь Гиршпрунга возникает в результате преждевременной остановки миграции клеток нервного гребешка из слепой кишки в прямую кишку или в связи с преждевременной гибелью ганглиозных клеток.

В результате в пораженном сегменте толстой кишки отсутствуют как подслизистое нервное сплетение Мейсснера, так и мышечно-кишечное нервное сплетение Ауэрбаха. Соответственно, отсутствуют скоординированные перистальтические сокращения и развивается функциональная непроходимость кишечника, что приводит к расширению участка кишки, расположенного проксимальнее пораженного сегмента

Механизм, лежащий в основе нарушения миграции клеток нервного гребешка при болезни Гиршпрунга, неизвестен, однако определенные генетические нарушения выявлены почти во всех ее наблюдениях (в 4% случаев также поражаются сибсы). В основе генетических нарушений при болезни Гиршпрунга лежат не законы Менделя, а другие механизмы наследственности.

Так, в большинстве семейных случаев и в 15% случаев спорадической болезни Гиршпрунга наблюдается гетерозиготная мутация гена RET, приводящая к утрате функции рецептора тирозинкиназы. Также определяются мутации по меньшей мере 7 генов, кодирующих белки, участвующие в развитии нервной системы кишечника, включая лигандный глиальный нейротрофический фактор белка RET, эндотелии и рецептор эндотелина. Однако эти нарушения имеют лишь 30% пациентов, что указывает на другие дефекты, которые еще не раскрыты.

В связи с неполной пенетрантностью описанных генов важную роль в развитии заболевания могут играть модифицированные гены и некоторые факторы окружающей среды. Кроме того, очевидно влияние пола, поскольку заболевание чаще развивается у мужчин, но у женщин процесс имеет более распространенный характер.

Рентгенограмма при болезни Гиршпрунга у ребенка

б) Морфология. Для диагностики болезни Гиршпрунга необходимо подтвердить отсутствие ганглиозных клеток в пораженном сегменте кишки. Поскольку при данном заболевании нарушена миграция клеток нервного гребешка одновременно и в сплетение Мейсснера, и в сплетение Ауэрбаха, возможна дооперационная диагностика путем исследования аспирационного биоптата кишечной стенки. Ганглиозные клетки обладают типичными признаками при окрашивании гематоксилином и эозином и также могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании с использованием антител к ацетилхолинэстеразе.

Прямая кишка поражена во всех наблюдениях, при этом протяженность вовлеченных сегментов широко варьирует. В большинстве случаев поражение ограничивается прямой кишкой и сигмовидной кишкой, однако в тяжелых случаях в процесс может вовлекаться вся толстая кишка. Аганглиозный участок макроскопически выглядит неизмененным и нерасширенным, а нормально иннервируемый проксимальный участок толстой кишки подвергается прогрессирующему расширению, диаметр может достигать 20 см.

Расширение приводит к растяжению и истончению кишечной стенки, а в дальнейшем может привести к ее разрыву, который чаще локализуется вблизи слепой кишки. В слизистой оболочке могут присутствовать признаки воспаления и мелкие язвы. Такие изменения, возникающие проксимальнее пораженного сегмента, затрудняют макроскопическое определение протяженности аганглиозного участка, поэтому во время операции для подтверждения наличия ганглиозных клеток проводят срочное гистологическое исследование замороженных срезов кишечной стенки.

в) Клинические признаки. Болезнь обычно манифестирует в перинатальном периоде, чаще в форме нарушения отхождения мекония. Вслед за этим развивается кишечная непроходимость, однако в случаях, когда в патологический процесс вовлечено лишь несколько сантиметров прямой кишки, возможно редкое отхождение стула.

Главную угрозу для жизни представляют энтероколит, нарушения водно-электролитного обмена, перфорация кишки с последующим перитонитом.

Основным методом лечения является резекция аганглиозного сегмента кишки с наложением анастомоза между здоровыми стенками толстой кишки и прямой кишки. Однако даже после успешной операции должно пройти достаточно много времени (несколько лет), пока восстановится нормальная функция кишечника и нормализуется дефекация.

Приобретенный мегаколон может развиться в любом возрасте в результате болезни Чагаса — кишечной непроходимости, вызванной опухолью или воспалительной стриктурой кишки.

Токсический мегаколон является осложнением неспецифического язвенного колита и висцеральной миопатии или ассоциируется с функциональным психосоматическим заболеванием. При этом только болезнь Чагаса сопровождается утратой нервных ганглиев кишечной стенки.

Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга:
(А) Видны суженная прямая кишка (внизу) и расширенная сигмовидная кишка (дооперационное исследование с барием).
(Б) Суженная прямая кишка и расширенная сигмовидная кишка (то же наблюдение, интраоперационная фотография).

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) непроходимости пищевода"

Оглавление темы "Патогенез болезней пищеварительной системы":
  1. Механизм развития (патогенез) дивертикула Меккеля
  2. Механизм развития (патогенез) пилоростеноза
  3. Механизм развития (патогенез) болезни Гиршпрунга
  4. Механизм развития (патогенез) непроходимости пищевода
  5. Механизм развития (патогенез) разрыва пищевода
  6. Механизм развития (патогенез) воспаления пищевода
  7. Механизм развития (патогенез) рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ)
  8. Механизм развития (патогенез) эозинофильного эзофагита
  9. Механизм развития (патогенез) пищевода Барретта
  10. Механизм развития (патогенез) варикоза вен пищевода

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: