Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) ассоциируется с тяжелыми повреждениями клубочка и не является специфическим этиологическим видом гломерулонефрита. Клинически данное заболевание характеризуется быстропрогрессирующим снижением функции почек с выраженной олигурией и признаками нефритического синдрома. БПГН в отсутствие лечения приводит к почечной недостаточности и к летальному исходу в течение 1 мес.

Наиболее характерный гистологический признак этого заболевания — наличие полулуний в большинстве клубочков (поэтому БПГН также называют гломерулонефритом с полулуниями). БПГН развивается в результате пролиферации эпителия капсулы Боумена и инфильтрации моноцитами и макрофагами.

а) Классификация и патогенез. БПГН может быть обусловлен различными заболеваниями, одни поражают только почки, другие — весь организм. В настоящее время нет единого объяснения всем случаям заболевания, однако известно, что чаще всего БПГН является иммуноопосредованным заболеванием. На основании иммунологических данных выделяют 3 типа БПГН, каждый тип БПГН ассоциируется с конкретным заболеванием или является идиопатическим.

Тип I БПГН вызван антителами к компонентам БМК. При данном типе гломерулонефрита во время иммунофлуоресцентного исследования обнаруживают в БМК линейное распределение депозитов IgG и, во многих случаях, компонента системы комплемента С3. У некоторых пациентов происходит перекрестная иммунная реакция антител к компонентам БМК с антигенами базальной мембраны альвеол, что обусловливает развитие синдрома Гудпасчера (легочное кровотечение и почечная недостаточность). В этом случае, как правило, назначают терапию, подавляющую аутоиммунную реакцию, и проводят плазмаферез для удаления циркулирующих патогенных антител.

Антиген Гудпасчера — пептид, входящий в состав неколлагеновой части а3-цепи коллагена типа IV. В большинстве случаев пусковой фактор формирования антител неизвестен. В некоторых случаях были отмечены действие вирусов, контакт с гидрокарбонатными растворителями (компонентами косметических препаратов и красок), прием различных лекарств или наличие злокачественной опухоли. Кроме этого, среди заболевших преобладали пациенты с определенными подтипами HLA и гаплотипами (например, HLA-DRB1), что подтверждало генетическую предрасположенность к аутоиммунным процессам.

Тип II обусловлен отложением иммунных комплексов и может быть осложнением любого варианта иммуноопосредованного гломерулонефрита, в т.ч. пролиферативного постинфекционного гломерулонефрита, волчаночного гломерулонефрита, нефропатии IgA, пурпуры Шенлейна-Геноха. Во всех перечисленных случаях при иммунофлуоресцентном исследовании выявляют гранулярные депозиты иммунных комплексов. При этом типе БПГН формируются полулуния, что часто сопровождается пролиферацией клеток клубочка. В большинстве случаев плазмаферез у таких больных оказывается неэффективным. Им необходимо лечение первичного заболевания.

Тип III — малоиммунный, для него типично отсутствие антител к компонентам БМК или иммунных комплексов при иммунофлуоресцентном исследовании и электронной микроскопии. У большинства пациентов с этим типом БПГН выявляют циркулирующие p-ANCA и c-ANCA, обусловливающие перинуклеарное или цитоплазматическое окрашивание при иммунофлуоресцентном исследовании соответственно и играющие определенную роль в патогенезе васкулитов (описаны системные васкулиты, например гранулематоз Вегенера или микроскопический полиангиит, в некоторых случаях БПГН типа III). Во многих наблюдениях БПГН типа III является самостоятельным заболеванием, тогда его относят к идиопатическому гломерулонефриту.

Более чем у 90% таких пациентов в сыворотке крови обнаруживают b-ANCA или c-ANCA. Наличие циркулирующих ANCA при идиопатическом БПГН типа III и БПГН типа III в рамках системного васкулита, а также сходные патоморфологические изменения позволяют предположить общность патогенеза этих состояний. Согласно этой точке зрения все случаи БПГН типа III являются проявлением васкулитов мелких сосудов или полиангиитов, поражающих капилляры клубочков либо пери-тубулярные капилляры (при идиопатическом БПГН типа III поражаются только перитубулярные капилляры). На основании этого БПГН типа III, являющийся проявлением системных васкулитов, и идиопатический БПГН типа III рассматривают в рамках одной группы васкулитов, соответственно теряется разница в клиническом подходе к ним.

ANCA — высокочувствительный диагностический маркер БПГН типа III, однако роль этих антител как непосредственной причины данного заболевания пока не доказана. Недавние исследования на мышах продемонстрировали патогенетический потенциал ANCA и показали, что введение антител к миелопероксидазе (мишени большинства p-ANCA) провоцирует развитие БПГН типа III.

Следует отметить, что все типы БПГН ассоциируются с конкретными почечными или внепочечными заболеваниями, однако во многих случаях (50%) патология является идиопатической. Среди всех пациентов 20% страдают БПГН типа I без вовлечения легких, 25% — БПГН типа II, 55% — БПГН типа III. При всех типах БПГН наблюдаются тяжелые повреждения почечных клубочков.

б) Морфология. При макроскопическом исследовании почки увеличены, бледного цвета, часто с петехиальными кровоизлияниями на кортикальной поверхности. В зависимости от причин заболевания в клубочках могут быть очаги некроза и диффузная или фокальная пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, однако главный гистологический признак — наличие полулуний. Полулуния формируются в результате пролиферации париетального слоя эпителия и миграции моноцитов и макрофагов в мочевое пространство, где могут встречаться также нейтрофилы и лимфоциты. В итоге полулуния полностью заполняют мочевое пространство и начинают сдавливать клубочек.

Между слоями клеток в полулуниях часто можно видеть нити фибрина. Выход фибриногена в пространство капсулы Боумена и превращение в фибрин являются важным этапом формирования полулуний. В случае БПГН типа II при иммунофлуоресцентном исследовании выявляют гранулярные депозиты, а при электронной микроскопии — скрытые депозиты иммунных комплексов. В случае синдрома Гудпасчера при исследовании с антителами к lg и системе комплемента отмечают линейные депозиты. При БПГН типа III депозитов иммунных комплексов мало или они отсутствуют. В зависимости от типа нарушений в БМК могут присутствовать разрывы, что при тяжелом поражении приводит к выходу лейкоцитов, белков и медиаторов воспаления в мочевое пространство, где они совместно провоцируют формирование полулуний.

Через некоторое время полулуния склерозируются, но в случае раннего «агрессивного» лечения возможно восстановление строения клубочка до нормы.

в) Клинические признаки. Все типы БПГН проявляются гематурией, умеренной протеинурией, иногда приводящей к нефротическому синдрому, а также гипертензией разной степени и отеками. При синдроме Гудпасчера наблюдается рецидивирующее кровохарканье или угрожающее жизни легочное кровотечение. В диагностике специфических типов БПГН важную роль играет серологическое исследование для выявления антител к БМК, антиядерных антител и ANCA. Несмотря на то что более легкие повреждения клубочков могут регрессировать, поражение почек обычно быстро прогрессирует, и в течение недель развивается выраженная олигурия.

При синдроме Гудпасчера восстановлению функции почек может способствовать интенсивный плазмаферез (с обменом плазмы) в сочетании с терапией кортикостероидами и цитотоксическими препаратами. Подобная тактика лечения позволяет купировать и легочные кровотечения, и почечную недостаточность. При БПГН других типов также эффективна кортикостероидная и цитостатическая терапия. Независимо от проводимой терапии, особенно при выявлении заболевания на поздней стадии, некоторым пациентам может понадобиться постоянный диализ или трансплантация почки.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизм развития (патогенез) нефротического синдрома"

1. Признаки и клиника болезней почек
2. Клиника гломерулонефрита (гломерулопатии)
3. Морфология гломерулонефрита (гломерулопатии)
4. Механизм развития (патогенез) гломерулонефрита - гломерулопатии
5. Механизм развития (патогенез) прогрессирования гломерулонефрита
6. Механизм развития (патогенез) острого пролиферативного гломерулонефрита
7. Механизм развития (патогенез) быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН)
8. Механизм развития (патогенез) нефротического синдрома
9. Механизм развития (патогенез) мембранозной нефропатии
10. Механизм развития (патогенез) болезни минимальных изменений