Остановка дыхания во сне (обструктивное апноэ) у детей. Причины

Остановка дыхания во сне (обструктивное апноэ) у детей. Причины

Обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция — довольно распространенное патологическое состояние среди взрослых, которое все чаще обнаруживается и у детей. Это состояние характеризуется продолжительной частичной обструкцией дыхательных путей лиюо кратковременной полной обструкцией, приводящей к разрыву нормального цикла дыхания во время сна и нарушению самого сна. При отсутствии лечения нарушения дыхания появляются и в дневное время, приводя к более тяжелым осложнениям — сердечной недостаточности, задержке развития, а иногда и смерти.

Этиология остановки дыхания (апноэ) у детей. Анатомические факторы, повышающие сопротивление дыхательных путей, способствуют спадению дыхательных путей и развитию обструктивного апноэ во сне. К наиболее распространенным анатомическим факторам у детей относят гипертрофию аденоидов и нёбных миндалин. Реже встречаются аномалии строения полости носа, глотки и лицевого черепа. Кроме того, развитию обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции у детей способствуют функциональные нарушения. Даже при условии нормального анатомического строения верхних дыхательных путей нарушение координации мышц вдоха и выдоха неминуемо ведет к подобному патологическому состоянию. Чаще всего обструктивное апноэ и гиповентиляция развиваются в фазе быстрого сна на долю которой приходится около 1/4 общего времени сна.

В настоящее время доказано, что частота апноэ, его продолжительность и степень гипоксемии наиболее выражены именно в фазу быстрого снa независимо от возраста больного. К другим функциональным нарушениям, способствующим развитию данного патологического состояния, относят нарушение функции контроля со стороны дыхательного центра, а также прием препаратов с угнетаюшим действием на ЦНС. У детей в качестве возможных причин обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции выступают аномалии лицевого черепа (синдромы Робена, Крузона и Апера), генетические нарушения (трисомия 21), заболевания скелета (ахондроплазия), болезни накопления (синдром Хантера), тяжелое ожирение или синдром Прадера- Вилли и неврологические нарушения (детский церебральный паралич). В каждом из перечисленных выше случаев следует проводить периодическое обследование на предмет обнаружения обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции.

Эпидемиология остановки дыхания (апноэ) у детей. Данное патологическое состояние встречается у детей любого возраста; частота варьирует от 0,7 до 3 %. Пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст (2-5 лет), когда относительные размеры миндалин и аденоидов при сравнении с дыхательными путями наибольшие. До полового созревания распространенность не зависит от пола; позднее заболевание превалирует среди юношей. К независимым факторам риска у детей с отсутствием других сопутствующих заболений относят ожирение, хронические заболевания дыхательных путей (например, ринит и бронхиальная астма) и негроидную расу. У детей с избыточной массой тела тяжесть обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции определяется степенью ожирения. Кроме того, риск данного заболевания повышен в семьях со специфическим семейным анамнезом.

Патогенез остановки дыхания (апноэ) у детей. Обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция развиваются при ограниченной непроходимости дыхательных путей, влияющей на газовый состав крови и сам сон. Патогенез обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции у детей и взрослых имеет две гипотезы. Принцип сопротивления Старлинга был предложен для объяснения распространенной частичной обструкции верхних дыхательных путей, связанной с ограничением потока воздуха. Во время вдоха поток определяется соптивлением в верхних отделах (например, в плоскости аденоиды — твердое нёбо) благодаря наличию упругого сегмента (глотки). К сожалению, поток воздуха не увеличивается по мере роста отрицательного давления в нижних отделах (в пищеводе) даже при условии усиления сокращений дыхательных мышц. При вдохе отрицательное давление глотки создает активная работа диафрагмы и межреберных мышц, а также сила адгезии слизистых оболочек.

Спадение верхних дыхательных путей под действием отрицательного давления предотвращает одновременное сокращение мышц, расширяющих ротоглотку (например, подбородочно-язычной мышцы, которая сдвигает язык вперед). Согласно гипотезе баланса силы, обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция обусловлены дисбалансом описанных выше сил, что приводит к отрицательному давлению в ротоглотке на вдохе. Тонус мышц верхних дыхательных путей во время сна (особенно в фазу быстрого сна) снижается, что создает предпосылки спадению этого сегмента.

Таким образом, обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция развиваются в результате комбинации нервно-мышечной инактивации (или недостаточной активации) и сужения дыхательных путей. К примеру, гипертрофия аденоидов редко приводит к обструкции дыхательных путей во время бодрствования. Однако снижение тонуса дыхательных путей, наблюдаемое во время сна ребенка, отягощает фактор гипертрофии аденоидов, способствуя выраженной обструкции. Все заболевания, которые сопровождаются уменьшением диаметра дыхательных путей, увеличением их способности к спадению или угнетением дыхательного центра, в конечном итоге ведут к обструкции, нарушая газовый состав крови и сон. У здоровых детей во сне развивается незначительная гипоксия и гиперкапния. Эпизоды частичной или полной обструкции сопровождаются нарушением газообмена с выраженной гипоксемией и гиперкапнией. Нарушение газообмена и снижение потока воздуха — мощные стимулы к активации дыхательной мускулатуры.

Пробуждение увеличивает дыхательные движения и тонус дыхательных путей, восстанавливая проходимость последних. Проявления пробуждения — активация движений, повышение мышечного тонуса и изменения на ЭЭГ. Следствием пробуждения служит восстановление газового состава крови, однако последующее засыпание ведет к реактивации звеньев патогенеза. По сравнению с взрослыми число подобных циклов на протяжении ночного сна у детей существенно ниже, что объясняет довольно редкую дневную сонливость у детей с обструктивным апноэ во сне и гиповентиляцией.

Несмотря на то что четкой зависимости между размерами миндалин и тяжестью симптомов данного заболевания не отмечено, гипертрофия аденоидов остается одним из наиболее распространенных факторов риска обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции. К другим анатомическим факторам относят микрогнатию, ретрогнатию или макроглоссию, которые способствуют смещение языка назад с частичной обструкцией дыхательных путей. Сужение последних наблюдается вследствие отложения жира при патологическом ожирении и черепно-лицевых аномалий (малая средняя часть лица или носоглотка). Повышение сопротивлении в результате отека слизистой оболочки носовых раковин или стеноза хоан увеличивает отрицательное давление глотки и усиливает обструкцию. Особый риск обструктивного апноэ во сне и гиповентиляции имеют дети с патологией ЦНС, сопровождаемой повышением порога пробуждения вследствии гипоксемии, гиперкапнии и/или обструкции дыхательных путей при синдроме Арнольда-Киари. Кроме того, контроль ЦНС угнетают седативные препараты и общая анестезия.

Обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция оказывают заметное влияние на сердечно-сосудистую и нервную систему. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии, задержке развития, повышению давления в легочной артерии и легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и угрожающим жизни аритмиям. Частые пробуждения нарушают непрерывность сна и вызывают сонливость в дневное время. Обструктивное апноэ во сне и гиповентиляция имеют такие дневные проявления, как невнимательность, гиперкинетический синдром, поведенческие расстройства и снижение успеваемости в школе. С течением времени отсутствие нормального сна повышает порог пробуждения, что, в свою очередь, отягощает проявлениями обструктивного апноэ и гиповентиляции.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника апноэ во сне у детей. Остановка дыхания при ожирении"

Оглавление темы "Заболевания легких у детей":