Л. Менделеева (2003) считает, что при раннем рецидиве острого лимфобластного лейкоза, возникшего на фоне продолжающейся поддерживающей химиотерапии или вскоре после ее отмены, больным следует сразу выполнять аллотрансплантацию костного мозга, не прибегая к химиотерапии второй линии (для уменьшения накопления в крови цитотоксинов). В случаях развития рецидива острого лимфобластного лейкоза после продолжительной ремиссии I усилия нужно направить на индукцию ремиссии II, что даст возможность повысить эффективность последующей аллотрансплантации.

Повысить эффективность пересадки аллогенного костного мозга можно за счет оптимизации методик кондиционирования. И. Демидова и соавторы (2003) при подготовке к трансплантации костного мозга у больных с лейкозами использовали кондиционирование, основанное на последовательном применении бусульфана в дозе 8 мг/кг, что вызывает достаточно глубокую миелосупрессию (Slavin et al., 1998).

Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что использование бусульфана обеспечивает успешное приживление донорского костного мозга у большинства пациентов с гемобластозами. Отсутствие приживления наблюдалось только в двух случаях. В первом из них несостоятельность трансплантата ассоциировалась с малым количеством перелитых гемопоэтических клеток-предшественников (1,2 х 108/кг). Во втором случае в высоком титре были выявлены анти-НLА-антитела. У всех больных динамика приживления трансплантата зависела, прежде всего, от исходного объема опухолевой массы.
Постепенное отторжение трансплантата наблюдалось в тех случаях, когда в костном мозге реципиента определялось более 20% бластных клеток.

Появление новых препаратов, обладающих способностью к выраженной иммуносупрессии без значительной депрессии кроветворения (например флюдарабин), позволяет существенно увеличить терапевтическую эффективность аллогенной трансплантации костного мозга за счет снижения ранней летальности, которая нередко обусловлена высокой токсичностью применяемых режимов предтрансплантационной подготовки (Демидова и др., 2003).

Следует подчеркнуть, что эффективность аллотрансплантации костного мозга в значительной мере лимитирована развитием рецидива лейкоза, особенно у больных с поздними стадиями заболевания (вторая и последующие ремиссии острого лейкоза, фаза акселерации хронического миелолейкоза). В связи с этим большое внимание уделяется поиску наиболее эффективных методов лечения посттрансплантационных рецидивов.

Первый шаг в лечении раннего рецидива у реципиентов аллогенного костного мозга при условии отсутствия тяжелой реакции "трансплантат против хозяина" — резкое прекращение иммуносупрессивной терапии путем отмены циклоспорина А. У некоторых пациентов с хроническим миелолейкозом и острыми гемобластозами отмена иммуносупрессии способна улучшить течение болезни, так как развивающаяся реакция "трансплантат против хозяина" останавливает прогрессирование лейкоза (Collins et al., 1992; Kolb et al., 1995).

Однако в большинстве случаев развернутая картина рецидива заболевания диктует необходимость немедленного проведения цитостатической терапии. При этом важным фактором, определяющим результаты химиотерапии, является интервал между трансплантацией костного мозга и началом рецидива гемобластоза (Mortimer et al., 1989).

Наиболее интенсивной попыткой эрадикации опухолевого клона является вторая трансплантация костного мозга, предпринимаемая по поводу рецидива лейкоза. Однако и в этом случае успех лечения весьма зависим от промежутка времени между первой трансплантацией костного мозга и появлением признаков рецидива заболевания. Кроме того, большое значение имеют интенсивность предшествующей химиотерапии, фаза заболевания и общее состояние пациента.

При второй пересадке костного мозга, выполненной менее чем через год после первой, наблюдается высокая летальность, непосредственно связанная с трансплантацией. При этом трехлетняя безрецидивная выживаемость не превышает 20%. Больные с рецидивом после сингенной или аутологичной пересадки костного мозга иногда успешно переносят вторую аллогенную трансплантацию костного мозга от HLA-идентичного сиблинга, но и в этих случаях отмечаются тяжелые токсические осложнения, ассоциированные с режимом кондиционирования (Frassoni et al., 1988; Wagner et al., 1992; Lalit, 1994; Chiang et al, 1996).

В связи с этим разрабатываются способы борьбы с рецидивами гемобластозов, основанные на применении адоптивной иммунотерапии. По данным клинического исследования Н. Kolb и соавторов (1990), у больных с гематологическим рецидивом хронического миелолейкоза, развившимся после аллотрансплантации костного мозга, полную цитогенетическую ремиссию можно индуцировать трансфузиями лимфоцитов донора костного мозга без использования химио- или лучевой терапии. Эффект "трансплантат против лейкоза" после трансфузий лимфоцитов донора костного мозга описан и при острых лейкозах (Szer et al., 1993; Fores et al., 1996; Savchenko et al., 1996).

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология."