Есть ли альтернатива инсулину? Лечение диабетической комы

Есть ли альтернатива инсулину? Лечение диабетической комы

Большое неудобство инсулинотерапии заключается в необходимости ежедневных инъекций. В настоящее время ведутся работы в направлении получения препарата, действующего подобно инсулину, но принимаемого внутрь, и в направлении изыскания средств, удлиняющих инсулинный эффект.

Как заменитель инсулина был предложен синталин, представляющий собой соединение гуанидина, который, подобно инсулину, вызывал понижение сахара крови и мочи. Преимущество перед инсулином заключалось в возможности принятия его внутрь. Назначался он в количестве 10—40 мг в день с однодневным перерывом после нескольких дней приема ввиду кумулятивного его действия. Но опыт последующих лет заставил совсем отказаться от его применения. Синталин часто вызывает тяжелые желудочно-кишечные расстройства с рвотой, поносом и болями в животе, а также в результате его приема отмечалось такое осложнение, как острая желтая атрофия печени.

Большое значение при лечении больных сахарным диабетом имеет воздействие на психику больных. Устранение семейных, бытовых, служебных конфликтов, предоставление отдыха, возвращение к трудовой деятельности могут иметь благоприятное влияние на течение заболевания.
Больным следует рекомендовать занятия спортом и гимнастикой, благоприятно влияющие на течение диабета.

Лечение диабетической комы

Инсулипотерапия резко видоизменяется при диабетической коме. Здесь необходимо с самого начала введение очень больших доз для возможно быстрого устранения угрожающего жизни состояния. Надо немедленно ввести больному 50 ед. инсулина внутривенно и одновременно 50—100 ед. подкожно. Этим достигается быстро наступающий и длительный эффект. В дальнейшем инсулин надо вводить подкожно по 25—50 ед. через каждые 2 часа.

Величина первоначальной и последующих доз инсулина, а также частота их введения определяются тяжестью состояния больного и сроком, прошедшим после развития коматозного состояния.
Если в ближайшие 3-4 часа после начала активной инсулинотерапии состояние больного продолжает оставаться тяжелым, не наступает выраженного снижения сахара в моче и крови и уменьшения кетоза, необходимо ввести дополнительно внутривенно от 20 до 50 ед. инсулина.

Недостаточное введение инсулина может быть причиной смертельного исхода, тем более, что в состоянии кетоза значительно повышается рефрактерность к инсулину. Необходимое количество инсулина для выведения больного из состояния комы в незапущенных случаях составляет обычно не больше 300 ед. в сутки, но в более тяжелых и трудно поддающихся лечению случаях оно достигает даже 1000 ед. Описан случай инсулинорефрактерной комы, когда количество инсулина, необходимое для устранения ее, превышало даже 3000 ед.

Лечение комы инсулином надо проводить под контролем повторных анализов мочи на сахар и кетоновые тела; мочу надо брать катетером через каждые 2 часа. Особенно точно могут быть установлены дозы инсулина, если возможно обеспечить определение сахара крови через каждые 1—2 часа.

Снижение сахара крови до 200 мг%, а в тех случаях, когда сахар крови не может быть определен, снижение его и резкое уменьшение кетоновых тел в моче, наряду с улучшением состояния больных, делают необходимым сокращение разовых доз инсулина примерно до 25—15 ед. и переход к их введению через каждые 4—6 часов.

После выведения больного из состояния комы, снижения сахара крови ниже 200 мг%, снижения сахара в моче до уровня ниже 1% и устранения кетоза необходимо еще больше сократить дозы и перейти к введению примерно по 10 ед. через каждые 6 часов.
Кому нельзя лечить препаратами типа протамин-цинк-инсулина ввиду медленного наступления их действия.

Одновременно с началом инсулинотерапии больному внутривенно капельным методом вводится 1 л физиологического раствора. Это необходимо вследствие резкого обезвоживания больных, находящихся в коматозном состоянии, и часто имеющейся у них гипохлоремии. Она обусловливается, наряду с влиянием общего токсикоза, потерей большого количества хлоридов во время рвоты, часто наблюдаемой при коме.

Через 1—2 часа после начала активной инсулинотерапии следует приступить к внутривенному или ректальному введению капельным методом 6% глюкозы на физиологическом растворе (в общей сложности до 1,5—2 л). Введение глюкозы показано с целью предупреждения развития гипогликемического синдрома. Кроме того, для борьбы с кетозом необходима дача углеводов, ассимиляция которых обеспечивается вводимым инсулином.

Приступать к немедленному внутривенному введению глюкозы, безусловно, нецелесообразно, так как в это время в организме имеется еще большое количество неиспользованного сахара и дополнительное насыщение им будет способствовать нарастанию дегидратации. Кроме того, накопившийся к настоящему времени опыт в некоторых зарубежных клиниках показал, что рано начатое внутривенное введение больших доз глюкозы повышает количество смертельных исходов.

Применение соды в настоящее время потеряло свое доминирующее значение. Однако она, безусловно, имеет некоторую терапевтическую ценность при борьбе с диабетическим ацидозом. Но надо отказаться от внутривенного введения соды ввиду того, что, во-первых, требуется особый метод стерилизации ее раствора при пропускании СО2 и, во-вторых, оно с успехом может быть заменено ректальным введением. Сода в количестве 15,0—20,0 может быть добавлена к физиологическому раствору (или к раствору глюкозы на физиологическом растворе), вводимому в капельной клизме.

Когда больной придет в сознание и представится возможность вводить ему углеводы per os, ему дают пить чай с сахаром (и лимоном), сладкий морс и т. д., вводя таким образом до 150—200 г сахара в течение суток. Наряду с этим, можно давать фруктовые соки, боржом.

Необходимо обращать особое внимание на сердечно-сосудистую недостаточность, в той или другой степени имеющуюся у каждого больного диабетической комой. Больным надо вводить ol. camphorae 20% по 2—3 мл через каждые 2—3 часа, sol. coffeini natriobenzoici 20% по 1 мл 2—3 раза в день, кордиамин 1—2 мл 1—2 раза в день внутримышечно, подкожно или внутривенно, кардиозол — 1 мл внутривенно, руководствуясь уровнем артериального давления и оценкой общего состояния.

Правильное лечение комы резко изменило ее течение и исход, и если до введения в клинику инсулина почти все больные с диабетической комой погибали, то сейчас неблагоприятный исход наблюдается почти исключительно при очень запущенных состояниях или при неправильно проведенном лечении. В каждом случае смерти от комы необходимо произвести тщательный анализ условий, приведших к ее развитию, и причин, обусловивших ее смертельный исход.

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

Оглавление темы "Лечение сахарного диабета":