Лечение гипогликемической комы. Подбор дозы инсулина при диабете

Для борьбы с тяжелым гипогликемическим состоянием, протекающим с потерей сознания, необходимо произвести внутривенное введение глюкозы (50 мл sol. glucosae 40%). Обычно к концу введения больной приходит в сознание, и тогда можно дать ему углеводы внутрь. Если сознание не возвращается, вливание через 5—10 минут нужно повторить. В тех случаях, когда вены выражены очень плохо и внутривенное введение без венесекции произвести не удается, можно сделать подкожное введение 6% глюкозы в количестве 500 мл. Пока производится стерилизация раствора и аппаратуры целесообразно ввести 150 мл 10% глюкозы per rectum. Но часто даже в тяжелом гипогликемическом состоянии глотательные движения сохранены и удается введением больших количеств раствора сахара внутрь (не менее 100 г) вывести больного из состояния гипогликемии.
Кроме введения глюкозы, во время тяжелой гипогликемии вводят подкожно 0,5—1 мл sol. Adrenalini hydrochlorici 1 : 1000.

Во избежание диагностических и терапевтических ошибок при распознавании и лечении гипогликемии необходимо, чтобы больной имел при себе справку, выданную лечащим врачом, о том, что он проводит лечение инсулином; в ней должны быть указаны основные симптомы гипоглике-мического состояния и меры, необходимые для его устранения.

Инсулин в начале лечения вводится обычно 2 раза в день. Первую инъекцию следует производить в 8—9 часов утра, вторую — в 16—17 часов. Интервал между двумя инъекциями — 8 часов ввиду того, что в течение этого времени инсулин сохраняет свое действие. Максимум его действия наступает обычно через 2—4 часа, после чего сила действия начинает уменьшаться, но еще отчетливо выражена до конца 8-го часа, Однако у тех больных, у которых отмечается более короткий или более длинный период инсулинного эффекта, длительность межинсулинного интервала при дальнейшем лечении приходится соответственным образом видоизменять.

Первая инъекция по количеству единиц в начале лечения больше второй, так как к моменту второго введения инсулина в большинстве случаев еще не закончилось действие первой инъекции. Соотношение в величине этих доз в начале лечения должно быть приблизительно 3:2.. Устанавливать первоначальную дозу инсулина можно было бы на основании глюкозоэквивалента, т. е. количества сахара, которое усваивается организмом в результате введения одной единицы. Средняя величина этого коэфициента равна приблизительно 2 г. Зная количество сахара, выделенного мочой, можно рассчитать необходимое данному больному количество инсулина. Но в практике этот расчет малоприменим, потому что у различных больных глюкозоэквивалент инсулина различен (по Фальта от 0,2 до 5,0 г).

Чтобы избежать резких передозировок, лечение начинается с малых доз, которые постепенно увеличивают до получения необходимого эффекта. Это не относится, конечно, к тяжелым случаям диабета с резким ацидозом, когда необходимо с самого начала применять большие количества инсулина.

гипогликемическая кома

В тех случаях, когда имеется небольшая гликозурия (не выше 30 г за сутки), лечение начинается с суточной дозы 10 ед, (в 8—9 часов — 6 ед. и в 16—17 часов — 4 ед.). Если гликозурия превышает 30 г, начальную суточную дозу следует несколько увеличить (до 12—20 ед., придерживаясь того же соотношения величин отдельных доз).

Дальнейшее повышение доз производится очень постепенно под контролем количественных определений выделения сахара мочой за сутки, а также качественных или еще лучше количественных анализов дробных порций мочи, собранных между отдельными инъекциями.

Наличие или отсутствие сахара в дробных порциях указывает, нужно ли повышать дозировку соответствующей инъекции, после которой была собрана данная моча. В зависимости от величины гликозурии суточную дозу инсулина следует повышать на 6—16 ед., распределяя их между двумя первыми инъекциями, стараясь не превышать вначале указанное выше соотношение этих инъекций. Но когда сахар исчезает в одной из дробных порций мочи, следует повышать только величину той инъекции, после которой имеется еще гликозурия, и отойти, следовательно, от принятого вначале соотношения доз инсулина.

Ночную (третью) инъекцию (4 ед.) следует производить в 22—24 часа только после устранения сахара в двух дневных порциях мочи; увеличивать ночную дозу надо крайне осторожно, чтобы не вызвать гипогликемической реакции во время сна. При наличии сахара в ночной моче надо прибавлять по 2 ед. через 2—4 дня, но, как правило, ночная доза не должна быть выше 6—8 ед. Только в тяжелых случаях диабета она доводится до 10—12 ед. Таким постепенным повышением доз достигается полное устранение сахара в моче.

Но в некоторых случаях при резко укороченном сроке инсулинного действия тремя инъекциями устранить гликозурию не удается и приходится как временную меру ввести четырехкратное введение инсулина (в 7, 12, 17 и 22—24 часа).

Когда гликозурия устранена, целесообразно проверить колебания сахара крови в течение дня. У больных с высоким порогом проходимости почек для сахара гликозурия может осутствовать при высокой гипергликемии и даже при цифрах сахара крови выше 300 мг%. В этих случаях отсутствие гликозурии не гарантирует желательную степень щажения пораженного островкового аппарата и будут, следовательно, существовать условия для прогрессирования дегенеративных изменений и понижения функции островковых клеток. Задачей инсулинотерапии является устранение гипергликемии и предотвращение чрезмерной стимуляции островковых клеток. Этого удается достигнуть, доведя колебания сахара крови в течение дня до 80—150 мг%.

Количество инсулина, необходимое для устранения гликозурии и дневной гипергликемии, индивидуально (у некоторых больных устранение гликозурии удается достичь введением 10—20 ед. инсулина в сутки, а при так называемых инсулинорефрактерных формах суточную дозу необходимо увеличивать до 150 ед. и даже выше).

При тяжелых формах диабета с резким ацидозом (кетоновые тела в моче, ацетоновый запах) надо сразу назначать высокие дозы инсулина (50—100 ед. в сутки), распределяя их на 3—4 укола в зависимости от тяжести состояния. Чем тяжелее состояние, тем короче должны быть интервалы между отдельными инъекциями. Дальнейшее лечение после устранения угрожающих явлений ацидоза проводится по общей системе.
При появлении симптомов гипогликемии больной их устраняет по обычным правилам, а на другой день соответствующую дозу инсулина уменьшает на 4—6—8 ед. в зависимости от силы реакции и от размера получаемой дозы.

- Вернуться в оглавление раздела "Патофизиология"

Оглавление темы "Лечение сахарного диабета":
  1. Лечение инсулином при диабете. Побочные явления при инсулинотерапии
  2. Гипогликемия и гипогликемическая реакция. Гипогликемическая кома
  3. Лечение гипогликемической комы. Подбор дозы инсулина при диабете
  4. Обеспечение равномерного действия инсулина. Длительность лечения инсулином
  5. Инсулин пролонгированного действия. Применение инсулина длительного действия
  6. Есть ли альтернатива инсулину? Лечение диабетической комы
  7. Терапия диабета при операции, гнойных заболеваниях, инфекции. Лечение диабета при беременности
  8. Курортное лечение сахарного диабета. Почечная глюкозурия (почечный диабет)
  9. Гиперинсулинизм: причины и морфология
  10. Симптомы и лечение гиперинсулинизма. Течение опухоли поджелудочной железы - инсулиномы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: