Поражение плевры обусловлено попаданием микобактерий в плевральную полость из субплеврального туберкулезного очага или лимфоузла, в котором идет казеозный некроз. Плевральный выпот может быть как незначительным, не проявляющимся клинически, так и массивным. Бессимптомный плевральный выпот настолько типичен для туберкулеза легких у детей, что может считаться компонентом первичного туберкулезного комплекса. Массивный плевральный выпот, проявляющийся клинически, обычно возникает спустя месяцы и годы после заражения. У детей младше 2 лет плевральный выпот практически не встречается, у детей в возрасте от 2 до 6 лет — наблюдается редко.

Выпот обычно односторонний, но бывает и двусторонним. Он почти никогда не бывает сопряжен с поражением сегментов легких и редок при милиарном туберкулезе. Туберкулезный плеврит обычно проявляется внезапно. Для него характерны повышение температуры (от субфебрильной до высокой), одышка, боль в груди при глубоком вдохе, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание над пораженным участком. Клиническая картина напоминает гнойный плеврит. Лихорадка и другие симптомы могут держаться на протяжении нескольких недель после начала лечения Глюкокортикоиды смягчают проявления плеврита, но на исход заболевания практически не влияют. Туберкулиновые пробы положительны только в 70—80% случаев.

Прогноз благоприятный, но до нормализации рентгенологической картины может пройти несколько месяцев. Выздоровление после затяжного туберкулезного плеврита изредка осложняется развитием сколиоза.

Туберкулезный перикардит наблюдается только у 0,4% зараженных детей. Он возникает при непосредственном распространении первичного очага на перикард либо лимфогенным путем, из нижних трахеобронхиальных лимфоузлов, в которых идет казеозный некроз. Перикардиальный выпот может быть серозно-фибринозным или геморрагическим; в мазках выпота микобактерий обнаруживают редко. Обширный фиброз может привести к облитерации полости перикарда, которая спустя годы перерастает в констриктивный перикардит. Симптомы туберкулезного перикардита обычно не специфичны: субфеб-рильная температура, плохой аппетит, отсутствие прибавки в весе, боль в груди.

Иногда выслушивается шум трения перикарда, а при массивном выпоте возможны приглушенные тоны сердца, тахикардия, низкое пульсовое АД, позволяющие предположить диагноз.

До появления противотуберкулезных средств умирало около половины больных; в настоящее время при надлежащем лечении и использовании глюкокортикоидов для уменьшения выпота прогноз благоприятный.

Диссеминированный детский туберкулез

Гематогенная и лимфогенная диссеминация инфекции из первичного очага обычно протекает бессимптомно. Изредка наблюдается затяжная гематогенная диссеминация — периодическое высвобождение бактерий в кровь по мере разрушения стенок легочных сосудов растущими очагами инфекции. Течение болезни бывает острым, но чаще она носит затяжной вялотекущий характер с приступами высокой лихорадки во время выхода микобактерий в кровоток. На ранних стадиях патологический процесс в легких выражен на удивление слабо, но со временем у нелеченных больных развивается диффузное поражение легких. Подтвердить диагноз посевом бывает сложно.

При подозрении на диссеминированный туберкулез, если обычные диагностические методы не дают результатов, необходимо прибегнуть к трепанобиопсии подвздошной кости или биопсии печени с окрашиванием мазков и посевом материала.

Самый частый вариант диссеминированного туберкулеза — милиарный туберкулез. Это результат массового выхода микобактерий в кровоток и образования многочисленных мелких очагов инфекции как минимум в двух органах. Заболевание проявляется обычно через 2—6 мес после заражения. Симптоматика разнообразна и зависит от количества попавших в кровь микобактерий и локализации очагов инфекции. Самые крупные и многочисленные очаги наблюдаются в легких, селезенке, печени и костном мозге. Милиарный туберкулез чаще всего встречается у грудных детей, а также при истощении и ослабленном иммунитете. Болезнь может начаться внезапно и за несколько дней привести к тяжелому состоянию.

Однако чаще она начинается исподволь, и время появления первых симптомов больным вспомнить не удается. Типичные признаки — недомогание, отсутствие аппетита, похудание и субфебрильная температура. Примерно в половине случаев через несколько недель после начала заболевания увеличиваются печень и селезенка, а также все группы лимфоузлов. К этому времени лихорадка может стать высокой и постоянной, но рентгенограмма грудной клетки обычно остается нормальной, а симптомы поражения дыхательных путей — незначительными. В последующие несколько дней или недель в легких развиваются туберкулезные гранулемы, приводящие к одышке, кашлю, появлению сухих и влажных хрипов. По мере прогрессирования поражения легких возникает эффект воздушной ловушки, чреватый дыхательной недостаточностью, гипоксемией, пневмотораксом и пневмомедиастинумом.

У 20—40% больных в развернутой стадии милиарного туберкулеза наблюдаются симптомы менингита или перитонита. На туберкулезный менингит обычно указывает сильная головная боль, на туберкулезный перитонит — боль в животе или болезненность при пальпации. Туберкулезные гранулемы в сетчатке возникают в 13—87% случаев милиарного туберкулеза и почти патогномоничны для него. К сожалению, туберкулиновые пробы у половины больных в развернутой стадии заболевания отрицательны.

- Вернуться в оглавление сайта "Медицинский сайт MedicalPlanet"