До появления антибиотиков инфекционный эндокардит всегда заканчивался летально. При своевременно начатом и правильном лечении возможно полное выздоровление и риск осложнений невелик. Если состояние больного стабильное, желательно до начала эмпирической антимикробной терапии сделать три посева крови с интервалом 24—48 ч. У больных с дисфункцией клапанов или ярко выраженными клиническими признаками эндокардита интервал между посевами крови можно уменьшить. В ожидании результатов посевов назначают эмпирическую антибактериальную терапию, а после их получения назначения корректируют с учетом чувствительности возбудителя.

Лечение инфекционного эндокардита основано на нескольких принципах. Во-первых, требуется парентеральное введение высоких доз антибиотиков: приема внутрь в большинстве случаев недостаточно. Во-вторых, следует выбрать бактерицидный антибиотик, поскольку возбудитель внутри вегетации защищен от иммунных факторов, препаратов с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще всего применяют лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) или ванкомицин. На начальном этапе их обычно комбинируют с гентамицином, особенно если заболевание вызвано Staphylococcus aureus, зеленящими стрептококками или энтерококками. При инфекционном эндокардите протезированных клапанов, вызванном Staphylococcus aureus, хорошие результаты дает применение комбинаций антибиотиков, включающих рифампицин. В-третьих, дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать МБК для выделенного возбудителя.

В некоторых случаях для усиления бактерицидного эффекта и сокращения продолжительности лечения рекомендованы комбинации антибиотиков, проявляющих синергизм. Наконец, при любой схеме антибиотикотерапии длительность лечения должна быть не менее нескольких недель (сроки уточняются в зависимости от возбудителя, его чувствительности, применяемых антибиотиков, а также от наличия протезированного клапана сердца — в этом случае курс увеличивают примерно на 2 нед). Таким образом, схема антибиотикотерапии может быть разной, например, при инфекционном эндокардите, вызванном высокочувствительными зеленящими стрептококками, достаточно двухнедельного курса бензилпенициллина в комбинации с гентамицином, а для лечения эндокардита протезированных клапанов, вызванного Staphylococcus aureus, потребуется 6 и более недель лечения нафциллином в сочетании с рифампицином или гентамицином.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях: при грибковом эндокардите, при сохранении бактериемии, несмотря на правильную антибиотикотерапию, при сердечной недостаточности, не поддающейся консервативному лечению, абсцессе миокарда или клапанного кольца, эмболиях артерий большого круга кровообращения, разрыве створки клапана или хорды и при острой клапанной недостаточности, вызвавшей сердечную недостаточность. Неосложненный эндокардит протезированных клапанов не служит показанием к операции, однако она может улучшить прогноз, особенно в случае стафилококковой инфекции. У детей самые частые показания к хирургическому лечению эндокардита — неэффективность антимикробной терапии, прогрессирование сердечной недостаточности и эмболия. Среди поражений клапанов, требующих операции, на первом месте стоит поражение аортального клапана, на втором — митрального. Хотя при грибковом эндокардите хирургическое лечение показано всем больным, большинство операций приходится на эндокардиты, вызванные Staphylococcus aureus и зеленящими стрептококками.

Осложнения эндокардита

Самые частые осложнения инфекционного эндокардита — сердечная недостаточность и эмболия артерий большого круга кровообращения. Причиной сердечной недостаточности могут быть дисфункция клапана вследствие поражения створки вегетациями или разрыва хорды, абсцесс миокарда или клапанного кольца, инфаркт миокарда и нарушения проводимости, а также перикардит — вследствие гематогенного или прямого распространения инфекции, обычно вызванной Staphylococcus aureus. Эмболия обычно возникает при обильных подвижных вегетациях на створках клапанов. Обратное развитие вегетации при лечении происходит медленно, поэтому их резкое уменьшение в размерах говорит о вероятном их отрыве и эмболии.

Эмболы из левых отделов сердца попадают в артерии большого круга кровообращения, в том числе в сосуды головного мозга, а из правых — в легочные артерии. Септические аневризмы могут развиться в любой артерии, чаще всего в области бифуркации. Причиной септической аневризмы могут быть септические эмболы в vasa vasorum, прямое внедрение бактерий в стенки артерий из крови или смежного очага, а также повреждение артериальной стенки иммунными комплексами. Метастатические очаги при инфекционном эндокардите возникают редко, в основном при стафилококковой или кандидозной инфекции. Они могут служить источником вторичной инфекции и причиной рецидивов эндокардита, поэтому эти очаги следует выявлять и лечить, принеобходимости прибегая к дренированию.

- Читать далее "Профилактика эндокардита. Иммунизация"