Первоначальный выбор антибиотика основывается на результатах микроскопии мазков костного материала, окрашенных по Граму. Трудно переоценить важность установления возбудителя путем посева крови или костной ткани. Если данных о возбудителе нет, назначают антибиотик, активный в отношении наиболее вероятных возбудителей, спектр которых зависит от возраста ребенка и сопутствующих заболеваний.

У новорожденных остеомиелит в большинстве случаев вызывают Streptococcus agalactiae и Staphylococcus spp., однако выбранный антибиотик обязательно должен быть активен в отношении энтеробактерий. В качестве начальной антибактериальной схемы годится комбинация лактамного антибиотика, активного в отношении Staphylococcus spp., и аминогликозида. Вместо аминогликозида можно назначить цефалоспорин третьего поколения, поскольку препараты этой группы также активны в отношении грамотрицательных бактерий.

До внедрения в широкую практику вакцинации против Haemophilus influenzae типа В начальная схема антибактериальной терапии для детей младше 5 лет обязательно включала антибиотик, активный в отношении Haemophilus influenzae и других грамположительных кокков. В районах, где широко проводится иммунизация против Haemophilus influenzae типа В, детям с сохранным иммунитетом, прошедшим курс вакцинации, можно назначать антибиотики, активные только в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae. У непривитых детей и детей с иммунодефицитом риск инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа В, остается, поэтому к антибиотикам, активным против Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., необходимо добавить цефалоспорин третьего поколения или назначить монотерапию цефуроксимом.

Если у ребенка старше 5 лет остеомиелит развился на фоне полного здоровья, его возбудителем почти всегда оказываются грамположительные кокки, поэтому эмпирическую антибактериальную терапию можно ограничить одним антибиотиком, активным в отношении Staphylococcus spp. У детей с иммунодефицитом или другими сопутствующими заболеваниями назначают антибиотики широкого спектра действия.

Антибактериальные препараты при остеомиелите можно вводить разными путями. Для в/в введения используют центральные венозные катетеры, вводимые чрескожно или через периферическую вену, или гибкие силиконовые периферические венозные катетеры. Антибиотики можно вводить в/в в течение всего курса антибактериальной терапии или только в его начале. В последнем случае, когда состояние больного улучшится и будут выполнены все необходимые хирургические вмешательства, можно перейти на прием антибиотиков внутрь.

Обычно это делают на 5—14-е сутки лечения, при этом эффективность лечения не пострадает (при условии, что возбудитель выявлен и определена его чувствительность к антибиотикам). Выбирать путь введения антибиотиков следует, исходя из конкретной клинической ситуации; принимают во внимание локализацию, протяженность и тяжесть поражения, вероятность соблюдения рекомендаций врача, а также то, как больной переносит препараты для приема внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии зависит от эффективности лечения; в некоторых случаях (например, при тяжелом течении болезни или при иммунодефиците) антибиотики назначают на более долгий срок.

При переходе на прием антибиотика внутрь следует выбирать препарат, активный в отношении выделенного возбудителя, а если возбудитель не известен, то новый препарат должен иметь такой же спектр действия, что и вводимый до этого в/в. В случаях когда ребенок не может проглотить препарат, у него рвота, нет эффективного средства для приема внутрь либо парентеральное лечение оказалось недостаточно действенным, переходить на прием антибиотика внутрь нельзя. Некоторые специалисты рекомендуют придерживаться парентеральной терапии и в случаях, когда возбудителя выделить не удалось или если нет возможности прослеживать сывороточную концентрацию препарата.

У детей младшего возраста важное значение имеет вкус препарата, в этом отношении цефалоспорины предпочтительнее пенициллинов. У старших детей для лечения стафилококкового остеомиелита отлично подходит клиндамицин, однако дети младшего возраста обычно отказываются принимать внутрь раствор этого антибиотика из-за неприятного вкуса.

При переходе с парентеральной антибактериальной терапии на прием антибиотиков внутрь дозы должны быть в 2—3 раза выше, чем при лечении легких инфекций. Чтобы оценить всасывание препаратов в ЖКТ и проверить, насколько добросовестно больной выполняет назначения врача, желательно периодически измерять сывороточную концентрацию препаратов и сравнивать ее с МПК для выделенного возбудителя.

Минимальная и оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при остеомиелите не установлена. Если остеомиелит вызван Staphylococcus spp. и грамотрицательными палочками, обычно рекомендуется курс в 4—8 нед. Однако в каждом случае решение об отмене антибиотиков принимают, исходя из состояния больного, проведенного хирургического вмешательства, показателей С-реактивного белка и СОЭ и рентгенологических данных.

Самое частое осложнение острого гематогенного остеомиелита — его переход в хроническую или рецидивирующую форму, который наблюдается в 5% случаев. Чаще в хроническую форму переходит негематогенный остеомиелит. Возможны патологические переломы, но они возникают редко. При повреждении ростковой зоны возможно нарушение роста кости. В целом прогноз при правильном лечении острого остеомиелита у детей благоприятный.

- Читать далее "Гнойный артрит. Причины и диагностика гнойного артрита у детей"