Сепсис и септический шок представляют собой каскад метаболических, иммунных и клинических изменений, запускаемых инфекцией или травмой и заканчивающихся тяжелым повреждением эндотелия, выраженными нарушениями гемодинамики и нередко смертью. Исследования патогенеза септического шока поначалу были сосредоточены на различных взаимодействиях иммунной системы и эндотоксина (липополисахарида клеточной стенки грамотрицательных бактерий). Сегодня в центре внимания оказались воспалительные клетки и цитокины, причем стало ясно, что их высвобождение стимулируется не только эндотоксином, но и энтеротоксинами, токсинами, отвечающими за развитие токсического шока, компонентами клеточной стенки грамположительных бактерий и грибов и вирусами.

Главным источником медиаторов воспаления — ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, прокоагулянтов, колониестимулирующих факторов и других — служат моноциты и макрофаги, однако эти медиаторы вырабатываются и множеством других клеток — кератиноцитами, фибробластами синовиальных оболочек, лимфоцитами, эндотелиальными клетками, астроцитами и клетками микроглии головного мозга.

Обычно сепсису предшествует очаговая инфекция или травма. В случае грамотрицательной инфекции очевидно, что большинство звеньев патогенеза сепсиса запускается эндотоксином. Кроме того, в патогенезе септического шока сегодня отводят важное место таким сигнальным веществам, как липоолигосахарид клеточной стенки грамположительных бактерий, токсин TSST-1 и энтеротоксины. Попадая в системный кровоток, эндотоксин или другое сигнальное вещество стимулирует макрофаги, и они высвобождают ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор активации тромбоцитов.

Под действием этих медиаторов арахидоновая кислота превращается в лейкотриены, тромбоксан А и простагландины (в первую очередь в простагландин Е2 и простациклин). Почти все эти вещества оказывают прямое действие на эндотелий: в частности, эндотоксин, ФНОа, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены и тромбоксан А2 повышают проницаемость эндотелия. Эндотелий, видимо, служит также основной мишенью реакций, запускаемых ИЛ-1. Эндотоксин и липоолигосахарид могут оказывать и косвенное повреждающее действие на эндотелий. В свою очередь, эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют дополнительные медиаторы воспаления: молекулы адгезии, тканевой активатор плазминогена, ИЛ-1, простациклин и ГМ-КСФ.

Молекулы адгезии стимулируют прикрепление нейтрофилов к эндотелию, ГМ-КСФ активирует функции нейтрофилов, в том числе фагоцитоз, дегрануляцию и цитотоксичность. Кроме того, нейтрофилы могут напрямую активироваться большинством цитокинов. В результате дегрануляции нейтрофилов высвобождаются свободные радикалы кислорода и лизосомные ферменты, адгезия нейтрофилов к эндотелию вызывает расширение сосудов, а агрегация — образование микроэмболов. Все это приводит к повреждению тканей.

Свой вклад в патогенез сепсиса вносит и активация комплемента. В экспериментах доказана возможность активации комплемента по альтернативному пути эндотоксином и компонентами клеточной стенки грамположительных бактерий. Классический путь активации комплемента запускается иммунными комплексами (антигенами клеточной стенки, связанными с антителами). Продукты активации комплемента — фрагменты СЗа и С5а — усиливают сосудистые нарушения и активность нейтрофилов. Повышенные сывороточные уровни продуктов активации комплемента сопряжены с более высоким риском летального исхода септического шока, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями.

Компоненты клеточной стенки активируют фактор XII (фактор Хагемана), который через фактор XI запускает внутренний механизм свертывания крови, а эндотелиальные клетки и макрофаги вырабатывают тканевой фактор и запускают внешний механизм свертывания. В результате могут развиться коагулопатия потребления и ДВС-синдром. ФНОа и ИЛ-1 усиливают прокоагулянтную активность эндотелия, а фактор активации тромбоцитов усиливает агрегацию тромбоцитов.

Сразу несколько направлений исследований признают, что центральное место в патогенезе сепсиса и септического шока принадлежит ФНОа. И системные, и тканеспецифичные эффекты этого медиатора опосредованы как прямым действием на клетки, так и косвенным — путем стимуляции высвобождения клетками дополнительных медиаторов воспаления. Так, под действием ФНОа из эндотелиальных клеток и макрофагов высвобождается ИЛ-1, в свою очередь, стимулирующий синтез других цитокинов. Эти цитокины и ИЛ-1 повышают чувствительность тканей к ФНОа. ФНОа и ИЛ-1 являются мощными индукторами ИЛ-6. ИЛ-1 и ИЛ-6 опосредуют ряд физиологических реакций организма на повреждение, в том числе лихорадку и синтез белков острой фазы воспаления.

Показано, что при шоке у больных с менингококковым сепсисом в кровь выбрасываются ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОа и что повышенный уровень ИЛ-6 в присутствии ИЛ-1 у этих больных свидетельствует о высоком риске летального исхода. Даже малые концентрации ИЛ-1 повышают риск осложнений и смертность, обусловленные повышенным уровнем ФНОа, поэтому стимуляция синтеза ИЛ-1 этим цитокином усиливает опосредованные ФНОа шок и повреждение тканей.

- Читать далее "Диагностика бактеремии и сепсиса. Лечение сепсиса в детском возрасте"