Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во-первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во-вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно-клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.

Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80 %, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.

Менингококковый менингит и менингококкемия

Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит — болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы-интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет лишь около 5 %, а частота осложнений минимальна по сравнению с другими типами бактериальных менингитов. На другом конце спектра менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные ПМЯЛ, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae

Данный тип менингита чаще всего наблюдается осенью или зимой, хотя может встречаться в любое время года. Наиболее частой первичной инфекцией при этом выступают фарингит, синусит, эпиглоттид или отит, которые могут не диагностироваться. Петехии при данной инфекции отмечаются редко. Менингит, вызываемый Я. influenzae, в первую очередь поражает детей в возрасте до пяти лет, но изредка встречается и у взрослых, особенно у страдающих алкоголизмом или с нарушенной выработкой иммуноглобулинов. Смертность низка (составляет около 5 %), но последствия бывают достаточно серьезными. В качестве осложнений можно назвать стерильные выпоты и тромбозы вен коры больших полушарий, которые, в свою очередь, приводят к судорогам. Идентификация Haemophilus на мазках, окрашенных по Граму, представляет определенные трудности вследствие сходности микроорганизма с менингококками или, при неполном обесцвечивании, с пневмококками.

Другие причины бактериальных менингитов

Стрептококки вызывают менингиты, вторичные по отношению к синуситам, отитам или бактериемии. У детей стрептококки группы В — одни из самых распространенных этиологических агентов менингеальной инфекции. Другими возбудителями у детей раннего возраста являются энтеробактерии и синегнойная палочка. Менингит у новорожденных иногда вызван смешанной инфекцией стрептококков и грамотрицательных палочек. Заражение P. aeruginosa происходит в результате люмбального тестирования в нестерильных условиях, а достаточно редкая у взрослых инфекция, вызываемая К. pneumoniae, развивается у больных сахарным диабетом в результате бактериемии из первичного очага в мочеполовой системе.

L. monocytogenes вызывает изменения в ЦСЖ, в целом соответствующие типу А, но в течение некоторого времени (приблизительно 20 %) может наблюдаться сниженное количество клеток (в основном, лимфоцитов) и нормальный уровень глюкозы. Таким образом, листерию следует предполагать как возбудителя менингита в тех случаях, когда наблюдаются изменения ЦСЖ типа А или В, в первую очередь у детей раннего возраста, а также у больных алкоголизмом, с неоплазией или иммунодефицитом, особенно затрагивающим звено Т-лимфоцитов. Хотя данный микроорганизм принадлежит к грамположительным палочкам и при окрашивании по Граму похож на возбудителей дифтерии или пневмококки, в посевах листерия легко распознается по характерной для нее "беспорядочной подвижности".

Важно отметить, что цефалоспорины третьего поколения не пригодны для лечения инфекций, вызванных листерией, так что при подозрении на листерию к цефалоспоринам следует добавить ампициллин, пенициллин или бактрим.

И наконец, факторами, способствующими заболеванию менингитом, иногда являются анатомические предрасположения, такие как проникающая травма или нейрохирургическое вмешательство (в последнем случае возбудителями выступают стафилококки и грамотрицательные энтеробациллы); дренирующие шунты (через них часто проникают коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, а также изредка грамотрицательные энтеробациллы); утечка спинномозговой жидкости (часто осложняется пневмококковой инфекцией).

- Читать далее "Диагностика менингита. Амебный менингит. Туберкулезный менингит."