Лихорадка у амбулаторных больных. Причины и виды лихорадки в поликлинике.

Краткосрочные лихорадки (продолжительностью менее одной недели) обычно являются результатом вирусных заболеваний, заканчивающихся спонтанным излечением. Наиболее распространенные причины краткосрочной лихорадки невирусной природы — это бактериальные инфекции горла, уха, параназальных синусов, бронхов или мочеполового тракта.

Однако если при этом у пациента сохраняется повышенная температура более чем одну-две недели, то стоит провести более тщательное обследование. В этом случае мы имеем дело с больным, состояние которого целесообразнее всего обозначить как "лихорадку неустановленной природы" (ЛНП).

В отдельных случаях истинность болезненного состояния пациента следует подвергать сомнению, так как одним из способов симуляции органических болезней является сообщение о якобы повышенной температуре. Для выявления симуляции имеются приемы, основанные на знании физиологических особенностей терморегуляции. Так, маловероятны такие случаи, как: скачок температуры выше 41 "С, встречающийся у взрослых крайне редко; стремительное падение температуры без соответствующего потоотделения; отсутствие суточных колебаний на температурной кривой; отсутствие учащения сердцебиения и дыхания при лихорадке; разность ректальной температуры и температуры только что выделенной мочи. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях, таких как лихорадка при брюшном тифе, микоплазменная пневмония, орнитоз, учащения сердцебиения не отмечается.

Инфекции являются достаточно важной причиной ЛНП, поддающихся лечению. При этом для удобства анализа все инфекционные заболевания подразделяют на системные и локализованные.

лихорадка и больные поликлиники

Примерами наиболее часто встречающихся системных заболеваний, сопровождающихся ЛНП, являются туберкулез (обычно милиарный) и подострый бактериальный эндокардит. Поскольку при милиарном туберкулезе не всегда наблюдается положительная кожная проба, а рентгеноскопия грудной клетки может не выявлять милиарные узелки, то диагноз в данном случае чаще всего устанавливается с помощью биопсии с последующим посевом биопсийного материала печени и костного мозга. Подострый эндокардит также бывает трудно диагностировать. Посевы крови в 15 % случаев оказываются отрицательными, а шумы в сердце не выслушиваются. Кроме того, классические периферические признаки заболевания (узелки Ослера, пятна Рота, спленомегалия и кровоизлияния у основания ногтей) в настоящее время встречаются достаточно редко. Из менее распространенных системных заболеваний, вызывающих ЛНП, следует указать бруцеллез, токсоплазмоз, хроническую менингококкемию, сальмонеллез и инфекцию, вызываемую цитомегаловирусом. Кроме болезней, вызванных цитомегаловирусом и вирусами гепатита, Эпштейна-Барра, другие вирусные заболевания достаточно редко являются причиной длительных лихорадочных состояний.

Локализованные инфекции, являющиеся причиной ЛНП, часто связаны с органами брюшной полости. При этом клинические проявления инфекционного процесса бывают слабо выражены, что затрудняет их диагностику. В брюшной полости скрытый абсцесс, обычно локализованный в правом верхнем квадранте, развивается либо в печени, либо под диафрагмой. Периодическая закупорка выводных желчных протоков может приводить к развитию холангита с синдромом скачкообразной билиарной лихорадки Шарко. Область забрюшинного пространства следует также тщательно обследовать, поскольку скрытой причиной лихорадки часто бывают абсцессы, развивающиеся в самой почке или в ее фиброзной капсуле, а также обструкция, вызванная пиелонефритом. Кроме того, источником предполагаемой инфекции могут быть органы таза у женщин.

Около одной трети случаев длительно текущей ЛНП вызвано инфекционными заболеваниями. Кроме того, причины 20-40 % случаев обусловлены заболеваниями соединительных тканей, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартриты, ревматическая полимиалгия, ревматическая лихорадка, а также смешанные заболевания на основе нарушений синтеза и распада коллагена. Среди прочих причин длительной ЛНП основными следует считать опухоли, особенно гематогенного происхождения, прежде всего острый лейкоз и лимфома. При метастазирующих опухолях, (гипернефроме, гепатоме, аденокарциноме пищеварительного тракта) лихорадка временами выступает как один из наиболее важных показателей. При некоторых локализованных опухолях появление лихорадки может быть вызвано инфекционным процессом, протекающим в области обструкции, например при обструктивной пневмонии, вызванной карциномой бронха, однако такие случаи диагностируются без особого труда при текущих обследованиях.

Неинфекционные причины ЛНП включают в себя не рассмотренные ранее причины, в том числе: легочные эмболии, саркоидоз, рецидивирующий целлюлит (болезнь Вебера-Крисчена), лекарственную лихорадку, семейную средиземноморскую лихорадку, периодическую лихорадку, гипертиреоз, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, а также неспецифический гранулематоз печени.

Начальное лабораторное обследование больного с ЛНП должно включать в себя следующий комплекс анализов: подсчет формулы крови; серологический тест на сифилис; определение скорости оседания эритроцитов; рентгеноскопию грудной клетки; тесты функционального состояния печени; анализы мочи и кала на наличие скрытой крови; микробиологические посевы мочи, кала, а также от трех до шести посевов крови; ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза. Кроме того, следует провести туберкулиновую и стрептокиназа-стрептодомазную пробы, а также тесты на выявление грибов рода Candida и Trichophyton .

В зависимости от полученных в ходе начального обследования результатов далее возможно обследование больного на наличие у него антиядерных антител, ревматоидного фактора, а также агглютининов к сальмонелле и бруцелле. Оставшуюся сыворотку больного после этого следует заморозить на случай проведения дополнительных анализов, если возникнут новые предположения в ходе уточнения диагноза. Пункцию спинномозговой жидкости следует проводить, если имеются хотя бы малейшие симптомы, такие как головные боли, боли в спине, а также незначительные признаки изменения психического состояния. Однако если при этом диагноз остается неясным, то следующим этапом могут стать внутривенная пиелография, обследования желчного пузыря, печени, биопсия и посев костного мозга, полное радиографическое исследование кишечника.

Характер ЛНП может становиться все более и более агрессивным, если ее природа продолжает оставаться невыясненной. Часто у больных при этом отмечается патологически измененная кожа или увеличение лимфатических узлов, что должно быть исследовано с помощью биопсии. Однако наиболее четкие результаты обычно дает изучение биоптатов костного мозга и печени. Так, биопсия печени позволяет установить диагноз, даже если имеются лишь незначительные признаки нарушения функциональной активности этого органа. Из материала биоптатов и тканевых жидкостей делают мазки, а результаты микробиологического посева позволяют обнаружить аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза (МТ) и грибы.

Для выявления абсцессов или опухолей в таких органах, как печень, поджелудочная железа или кости, применяют компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование. Хотя метод ангиографии является инвазивным, он позволяет обнаружить как сами абсцессы и опухоли, так и характерные изменения сосудов, наблюдаемые при тромбообразовании или некоторых типах васкулитов, например при узелковом полиартрите.

В том случае, если причина ЛНП по-прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Для установления диагноза можно прибегнуть к лапаротомии, однако эту чрезвычайную меру следует применять исключительно после всестороннего обсуждения. Известно, что данная процедура наиболее эффективна для обнаружения мелких абсцессов в первую очередь в органах таза и брюшной полости, расположенных в верхнем правом квадранте.

Стремительно возрастающие возможности для путешествий по всему свету часто заставляют врачей сталкиваться с развитием ЛНП у лиц, вернувшихся из-за границы. Такие случаи существенно пополняют список возможных диагнозов. В зависимости от страны посещения он может включать в себя малярию, брюшной тиф, гепатиты А и Е, риккетсиозные и арбовирусные инфекции, амебный абсцесс печени, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллез и мелиоидоз.

- Читать далее "Лихорадки у госпитальных больных. Острые пневмонии."

Оглавление темы "Лихорадка и пневмонии.":
1. Лихорадки. Повышение температуры тела.
2. Лихорадка у амбулаторных больных. Причины и виды лихорадки в поликлинике.
3. Лихорадки у госпитальных больных. Острые пневмонии.
4. Главные причины пневмоний. Микоплазменная пневмония. Бактериальная пневмония.
5. Пневмококковая пневмония. Стафилококковая пневмония.
6. Пневмония, вызванная клебсиеллой. Пневмония, вызванная анаэробными микроорганизмами.
7. Виды пневмоний. Характеристика редких форм пневмоний.
8. Лабораторная диагностика бактериальных пневмоний. Методы диагностики пневмонии.
9. Вирусная пневмония. Эпидемиологические критерии пневмонии.
10. Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса. Роль нарушения иммунного статуса.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: