В настоящее время чувствительные к хлорохину штаммы Plasmodium falciparum все еще встречаются на Ближнем Востоке, в Центральной Америке к северу от Панамского канала, на Гаити и в Доминиканской Республике. Тем не менее ситуация может измениться в любой момент. Хлорохин остается основным средством лечения тропической малярии, вызванной чувствительными к нему штаммами Plasmodium falciparum. Если же чувствительность возбудителя сомнительна (например, больной приехал из района, где встречаются устойчивые к хлорохину штаммы Plasmodium falciparum), назначают препараты хинина. При необходимости использовать препараты для в/в введения предпочтение следует отдать препаратам хинина или хинидина, даже если возбудитель чувствителен к хлорохину.

Малярию, вызванную Plasmodium vivax, Plasmodium ovale или Plasmodium malariae, лечат хлорохином. Устойчивые к хлорохину штаммы Plasmodium vivax широко распространены в Океании, однако больше нигде не встречаются. Plasmodium ovale и Plasmodium malariae чувствительны к хлорохину во всем мире. При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, для устранения тканевых шизонтов и гипнозоитов необходим двухнедельный курс примахина. Однако, прежде чем назначить этот препарат, необходимо убедиться, что у больного нет тяжелого дефицита Г-6-ФД. При нем примахин противопоказан, поскольку способен вызвать гемолиз и метгемоглобинемию.

Ребенка с тропической малярией необходимо срочно обследовать Требуется оценить психический и неврологический статус, наличие и степень обезвоживания, тяжесть анемии, определить уровни глюкозы и электролитов, показатели КЩР и функции почек. Всем детям, у которых нет признаков печеночной недостаточности, следует назначать жаропонижающие средства. При малярии предпочтительно использовать не аспирин, а парацетамол. Гиповолемия служит показанием к инфузионной терапии. Анемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями (например, сердечной недостаточностью), требует переливания крови. Степень анемии, которая служит абсолютным показанием к переливанию крови у детей, не установлена, но обычно его рекомендуется проводить при уровне гемоглобина 5 мг% и ниже. Для нормализации уровня глюкозы вводят 50% раствор глюкозы струйно, кроме того, все инфузионные растворы, которые вводят детям с тяжелой малярией, должны содержать не менее 5% глюкозы. Устранить гипогликемию очень важно, но у большинства детей, даже с тяжелой гипогликемией, быстрого исчезновения психических нарушений при этом не происходит.

Большинство специалистов считают, что при лактацидозе в первую очередь следует лечить саму малярию, бороться с обезвоживанием и при необходимости проводить переливание крови. Во многих случаях этого достаточно, чтобы устранить лактацидоз. Бикарбонат натрия может парадоксально усугубить ацидоз, и в целом вводить его не рекомендуется, но некоторые специалисты все же используют его при рН крови ниже 7,1. Судя по данным предварительных исследований, уменьшить лактацидоз при малярии и снизить смертность от него способен дихлорацетат, но эти данные еще должны быть подтверждены крупными клиническими испытаниями.

Роль обменного переливания крови в лечении малярии не вполне понятна. Исследования, в которых была показана его целесообразность, по большей части проводились среди неиммунных лиц, причем в основном — среди взрослых. Крупных контролируемых испытаний не проводилось и, вероятно, проводиться не будет, особенно среди неиммунных больных. Недавно был опубликован реферат, в котором содержались такие рекомендации: при наличии необходимого оборудования обменное переливание крови необходимо, если больной находится в тяжелом состоянии и уровень паразитемии превышает 15%; кроме того, оно может быть целесообразно при уровне паразитемии 5—15% и наличии других неблагоприятных прогностических признаков.

Профилактическая противосудорожная терапия у взрослых целесообразна, но какие препараты и в каких дозах лучше назначать детям, не ясно. При эпилептическом припадке назначают диазепам или паральдегид (последний препарат в США используют редко). Если припадки повторяются, вводят фенобарбитал или фенитоин (по обычной схеме лечения эпилептического статуса).

Тяжелая малярия у детей, хотя и гораздо реже чем у взрослых, может осложниться бактериальной инфекцией: пневмонией, сепсисом, менингитом. При резком ухудшении состояния ребенка необходимо определить концентрацию глюкозы в крови, сделать посев крови и назначить антибиотики широкого спектра действия.

Оправданность применения при тяжелой тропической малярии маннитола, дефероксамина, пентоксифиллина, декстрана и антител к ФНО пока не установлена. Глюкокортикоиды, гепарин и циклоспорин при малярии противопоказаны, поскольку их применение может оказаться опасным для больного.

- Читать далее "Профилактика малярии у детей. Как избежать детской малярии?"